Request Objection For Change Of Physician Additional Treatment {WC-200b}

012015015015015015015015015015 012015015015015015015 015015!!"#"$%&%&%#$$"%015'(()*+++,-+.,/012/34,/15 0150150150150150150150150150156&7,0158,,,,9$!:&%9$!:&:; , &&% 012015015015015015015 012015015015015015015<=>?@>AB<CDE>FBGCHGIJKLMNKOPIJQ RSTIUPMLTNTOVTKSOJNPWXYTKTZPLW[UPMWMJKZOYT\LTJXPIJT]OKSKSTDP\L^]OKSOI`^\UJPZKST^\KTPIKSTNTLKOZON\KTPZJ TLVONTaCbFbcbdbef gghaTiibdYYLTJXPIJTJWMJKjTZOYT^PIkPLWRFglmmj DP\L^FY\O WHPb >WXYPUTTn\JKH\WT >WXYPUTTkOLJK H\WTobGb p\KTPZGIqMLU ,015 FPMIKUPZGIqMLU H\WTPZNPMIJTYaOZLTXLTJTIKT^i o\OYOIr d ^^LTJJ FOKU AK\KTsOXFP^T H\WTH\WTPZNPMIJTYaOZLTXLTJTIKT^i H\WTo\OYOIrd^^LTJJ ADRFGptaZOVT^OrOKIPbi >gW\OYd^^LTJJuSPITHMWjTL FOKU AK\KTsOXFP^T ,015012015 BSOJ\NKOPIOJjTOIrLTvMTJKT^jUQ >WXYPUTT < >WXYPUTL <GIJMLTL <bd LTvMTJKOJjTOIrW\^TZPLNS\IrTPZXLOW\LUKLT\KOIrXSUJONO\IKPpLb w lbdLTvMTJKOJjTOIrW\^TZPL\^^OKOPI\YWT^ON\YKLT\KWTIKKPjTXLPVO^T^jUpLb BS TNMLLTIK\MKSPLOxT^XLOW\LUKLT\KOIrXSUJONO\IJS\YYLTW\OI\MKSPLOxT^b <ybdI PjqTNKOPIOJjTOIrZOYT^jUQ<>WXYPUTT<>WXYPUTL<GIJMLTL BSOJLTvMTJ KzPjqTNKOPIOJj\JT^MXPIKSTZPYYP]OIra\KK\NSJMXXPLKOIr^PNMWTIK\KOPIiQ < uLP{O PZZONTKPTWXYPUTT|JLTJO^TINT <>{NTJJOVTzLT^MI^\IKXTLZPLW\INTPZWT^ON\YXLPNT^MLTJ <dNN TJJO jOYOKUPZXSUJONO\IKPTWXYPUTT < HPINPWXYO\INTjUXSUJONO\I ]OKSDP\L^=MYTJ\I^XLPNT^MLTJ < HTNTJJOKUZPLJXTNO\YOxT^N\LT < HMWjTLPZXSUJONO\IJ]SPS\VTKLT\KT^KSTTWXYPUTT <n\ IrM\rTj\LLOTL <uLOPLLTvMTJKJZPLN S\IrTPZXSUJONO\IPLKLT\KWTIK <= TZTLL\YjU\MKSPLOxT^XSUJONO\I < >WXYPUTTLTYT\JT^KPIPLW\Y^MKU]PL}jUNMLLTIK\MKSPLOxT^ <u\I TYPZ XSUJONO\IJ <pML\KOPIPZKLT\KWTIK]OKSPMK\XXLTNO\jYTOWXLPVTWTIK <CKS TLQATTDP\L^=MYTlmmajiali < FMLLTIKXSUJONO\IOI^ON\KTJIPKSOIrWPLTKPPZZTL <RFzoFCOIKTLI\Y^OJXMKTLTJPYMKOPIXLPNTJJaXLPNT^MLT\KK\NST^i ,015 <GST LTjUNTLKOZUKPKSTT{OJKTINTPZ\V\YO^ZTTNPIKL\NKOINPWXYO\INT]OKSDP\L^=MYTm~PLkPLWRFmlDZOYT^OINPWXYO\INTPZDP\L^=MYTmlbaZTTNPIK L\NKPL kPLWRFmlDS\JjTTIZOYT^XLTVOPMJYUPLOJ\ ,015015 <GSTL TjUNTLKOZUKS\KKSTX\LKOTJS\VTW\^T\rPP^Z\OKSTZZPLKKPLT\NS\rLTTWTIKPIKSOJOJJMT[jMKS\VTZ\OYT^KP^PJPKP^\KTbGZMLKSTLNTLKOZUK S\KGS\VTKSOJ^ \UJTIK\NPXUPZKSOJZPLW]OKSJMXXPLKOIr^PNMWTIK\KOPIKPKSTAK\KTDP\L^PZRPL}TLJFPWXTIJ\KOPIl?muT\NSKLTTAK[HR[dKY\IK\[c dymymyglff \I^KP\YYX\LKOTJ\I^NPMIJTYOIKSOJNY\OWb uLOIKH\ WTTLTuSPITHMWjTLd^^LTJJ AOrI\KMLT p\KT FOKUAK\KTsOXFP^T >gW\OY cdD\LIMWjTL ,015015015 bBSTNML LTIKYU\MKSPLOxT^KLT\KOIrXSUJONO\IOJpLbQd^^LTJJ H\WT FOKU AK\KTsOXFP^T lbdMKSPLOx \KOPIOJLTvMTJKT^ZPLQd^^LTJJ < \FS\IrTPZuSUJONO\IKP <\^^ OKOPI\YKLT\KWTIK H\WT FOKUAK\KTsOXFP^T