Reclamacion Del Empleado {C-3S} | Pdf Fpdf Doc Docx | New York

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Reclamacion Del Empleado {C-3S}

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Alternate TextLast updated: 2/1/2011

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Estado de Nueva York - Junta de Compensación Obrera (WCB) Reclamación del empleado C-3S Complete este formulario para solicitar los beneficios de compensación por una lesión laboral o una enfermedad relacionada con el trabajo. Complete con cuidado y use letra de imprenta. También puede completar este formulario en línea en www.wcb.state.ny.us. Número de caso WCB (si lo sabe): A. INFORMACIÓN PERSONAL (Empleado) 1. Nombre completo: 3. Dirección postal: Número y calle/Apartado postal 2. Fecha de nacimiento: ______/______/______ Nombre Segundo nombre Apellido mes / día / año Ciudad Estado Código postal 4. No de seguro social: - - 5. No de teléfono: (_____)______________ 6. Sexo: Sí No Si contesta Sí, cuál idioma? Masculino Femenino 7. ¿Necesita un traductor para su vista ante la Junta ? 1. Empleador en donde se lesionó: 3. Dirección del trabajo: Número y calle/Apartado postal B. INFORMACIÓN SOBRE SU(S) EMPLEADOR(ES) 2. No de teléfono: (_____)_______________ Ciudad Estado Código postal 4. Fecha de inicio del empleo: _____/_____/_____ 5. Nombre de su supervisor: mes / día / año 6. Indique nombre(s)/direccion(es) de otro(s) empleador(es) al momento de la lesión/enfermedad: 7. ¿Perdió usted horas de trabajo del otro empleo con motivo de su lesión/enfermedad? Sí No C. SU TRABAJO en la fecha de la lesión o enfermedad 1. ¿Cuál era su puesto o descripción de trabajo? 2. ¿Qué tipo de actividades realizaba usted normalmente en el trabajo? _______________________________________________________ 3. ¿Su trabajo era? (marque uno) A tiempo completo A medio tiempo Estacional Voluntario Otro: ____________ 4. ¿Cuál era su salario antes de impuestos por período de pago? 6. ¿Recibía usted alojamiento o propinas además de su pago? Sí 5. ¿Con qué frecuencia se le pagaba? No En caso afirmativo, especifique: D. SU LESIÓN O ENFERMEDAD 1. Fecha de la lesión o del inicio de la enfermedad: ______/______/______ 2. Hora de la lesión: mes / día / año AM PM 3. ¿Dónde ocurrió la lesión/enfermedad? (por ej., 1 Main Street, Pottersville, en la puerta de acceso) 4. ¿Era éste su lugar de trabajo habitual? Sí No En caso negativo, ¿por qué estaba usted en ese lugar? 5. ¿Qué estaba haciendo cuando se lesionó o se enfermó? (por ej.: descargando un camión, copiando un informe) _____________________ 6. ¿Cómo ocurrió la lesión/enfermedad? (por ej.: pasaba por encima de una tubería y caí al piso) 7. Explique detalladamente la naturaleza de su lesión/enfermedad, incluyendo las partes del cuerpo lesionadas (por ej.: me torcí el tobillo izquierdo y me corté la frente): C-3S (1-11) Página 1 de 2 LA JUNTA DE COMPENSACIÓN OBRERA EMPLEA Y PRESTA SERVICIOS A PERSONAS DISCAPACITADAS SIN DISCRIMINACIÓN www.wcb.state.ny.us American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com SU NOMBRE:_________________________________________ FECHA DE LA LESIÓN/ENFERMEDAD: ______/______/______ mes / día / año D. SU LESIÓN O ENFERMEDAD (cont.) 8. ¿Hubo algún objeto (por ej.: carretilla, martilla, ácido) involucrado en la lesión/enfermedad? En caso afirmativo, ¿cuál? 9. ¿La lesión ocurrió por estar utilizando u operando un vehículo motorizado licenciado? Sí En caso afirmativo, su vehículo un vehículo del empleador Si su vehículo estuvo involucrado, indique el nombre y dirección de su asegurador: 10. ¿Ha notificado la lesión/enfermedad a su empleador (o supervisor)? fue remitida a: __________________ en forma: 11. ¿Hubo algún testigo de la lesión? Sí No verbal escrita Sí No No otro vehículo Número de placa (si lo sabe): Sí No En caso afirmativo, la notificación mes / día / año Fecha de notificación: _____/_____/_____ Desconocido En caso afirmativo, indique los nombres: ____________________ E. REGRESO AL TRABAJO 1. ¿Dejó usted de trabajar debido a la lesión/enfermedad? En caso negativo, pase a la Sección F. 2. ¿Ha regresado al trabajo? Sí Sí No En caso afirmativo, ¿en qué fecha? _____/_____/_____ mes / día / año No En caso afirmativo, ¿en qué fecha? ____/____/____ mes / día / año tareas normales tareas restringidas 3. Si ha regresado al trabajo, ¿para quién trabaja usted ahora? 4. ¿Cuál es su salario antes de impuestos por período de pago? Mismo empleador Nuevo empleador Independiente ¿Con qué frecuencia se le paga? No recibí tratamiento (pase a la pregunta F-5) F. TRATAMIENTO MÉDICO POR ESTA LESIÓN O ENFERMEDAD 1. ¿Cuál fue la fecha de su primer tratamiento?______/______/______ mes / día / año 2. ¿Recibió tratamiento en el lugar de la lesión? Sí No Sala de emergencias Ninguno Internamiento hospitalario por más de 24 horas No de teléfono: (_____)_______________ 3. ¿En dónde se le prestó el primer tratamiento médico por su lesión/enfermedad? Clínica/Hospital/Servicio de emergencia Consultorio del doctor Nombre y dirección del lugar en el que le prestó el primer tratamiento médico: Sí No 4. ¿Aún está bajo tratamiento por esta lesión/enfermedad? Indique el nombre y dirección del/los doctor(es) que lo atiende(n) por esta lesión/enfermedad: No de teléfono: (_____)_______________ 5. ¿Recuerda alguna otra lesión en la misma parte del cuerpo o una enfermedad similar? No Sí En caso afirmativo, lo atendió un doctor? Sí No En caso afirmativo, indique los nombres y direcciones del/los doctor/es que lo atendieron y PRESENTE EL FORMULARIO C-3.3 JUNTO CON ESTE FORMULARIO: 6. ¿La lesión/enfermedad anterior estuvo relacionada con el trabajo? Sí No En caso afirmativo, ¿trabajaba usted para el mismo empleador que ahora? Sí No Por la presente realizo una reclamación de beneficios conforme a lo dispuesto en la Ley de Compensación obrera. Con mi firma declaro que la información que aquí suministro es verdadera y exacta a mi mejor saber y entender. Toda persona que con conocimiento y INTENCIÓN DE COMETER FRAUDE presente, haga presentar o prepare información que contenga FALSEDADES u omisiones de hechos materiales sabiendo o creyendo que será presentada a un asegurador o auto asegurador o que será presentada por éste SERÁ CULPABLE DE DELITO y estará sujeto a MULTAS SUSTANCIALES Y ENCARCELAMIENTO. Firma del empleado: En representación del empleado: Nombre: Nombre: Fecha: _____/_____/_____ Fecha: _____/_____/_____ Un tercero podrá firmar en nombre y representación del empleado únicamente si está legalmente autorizado para hacerlo y el empleado es un menor, es mentalmente incompetente o está incapacitado. Certifico que según mi leal saber y entender, conocimiento y convicción, formado en respuesta a una pregunta realizada dentro de circunstancias razonables, que las declaraciones y otros h

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