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Authorization For Release Of Information Or Payments 1A004 - Texas
| Authorization For Release Of Information Or Payments Form. This is a Texas form and can be used in Child Support Attorney General Statewide . |
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GREG ABBOTT Attorney General Vea Español al Otro Lado IMPORTANT INSTRUCTIONS The AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION OR PAYMENTS form (1A004) is used to authorize the release of information or child support payments to another party. If you choose to authorize another party to receive case information on your behalf or obtain assistance from a private collection agency or private attorney, please be aware of the following responsibilities, including some of the conditions that must be met for us to properly work the child support case. Failure to follow these guidelines may result in our taking appropriate action as permitted by federal regulations. · · · All case information provided to a third party must be used for child support purposes only. All requests for information must be answered within the time frame specified. All payments must go through the Texas Child Support Disbursement Unit before being distributed to a private collection agency or private attorney. Any changes in arrears must be approved by our office. Non-cash child support must be approved by our office. We must be provided with timely notice of each order, writ, or lien entered in the case by your representative. · · · To authorize the release of information or child support payments to another party, complete the enclosed form and return it to the following address: Texas Child Support Disbursement Unit (TxCSDU) P.O. Box 659791 San Antonio, TX 78265-9791 If you have any questions, please call 1-800-252-8014. April 2012 Instructions for Form 1A004 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com GREG ABBOTT Procurador General See other side for English INSTRUCCIONES IMPORTANTES El formulario de AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN O PAGOS (1A004) es usado para permitir que la información o pagos de manutención de niños sea dada a conocer a una tercera persona. Si usted autoriza que otra persona reciba información en su ausencia u obtenga asistencia de una agencia de compañía de cobros o un abogado privado, por favor tenga presente las siguientes responsabilidades, incluyendo algunas condiciones que deben cumplirse para poder trabajar de forma apropiada el caso de manutención de niños. De no cumplir estas pautas, nosotros podemos tomar las medidas apropiadas permitidas por la ley federal. · Toda la información dada a una tercera persona debe de ser usada solamente para propósitos de la manutención de niños Toda solicitud de información debe de ser contestada dentro del periodo de tiempo especificado. Todos los pagos deben de pasar por la Unidad de Distribución de Manutención de Niños de Texas antes de ser distribuido a compañías de cobro privado o abogados privados. Cualquier cambio en los planes de pago atrasado deben de ser aprobados por nuestra oficina. Cualquier pago de manutención de niños que no sea hecho con dinero en efectivo debe de ser aprobado por nuestra oficina. Nosotros debemos de tener un registro de fechas de cada orden, mandato o embargo hecho en el caso por su representante. · · · · · Para autorizar la divulgación de información o pagos de manutención de niños a otra persona, por favor complete el siguiente formulario y envíelo a la siguiente dirección: Texas Child Support Disbursement Unit (TxCSDU) P.O. Box 659791 San Antonio, TX 78265-9791 Si tiene alguna pregunta, por favor llame al 1-800-252-8014. April 2012 Instructions for Form 1A004 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION OR PAYMENTS Print your current name: Other names you have used: Name of the other party in the case: Names of all children on this case: OAG Case Number (10 digit number included in OAG correspondence about this case): Phone number where you can be contacted: ( ) home work cell relative or friend You do not have to redirect your payments in order to release information or records. The two choices provided below are independent of each other. By submitting this completed, signed, and dated form, I authorize and request the Office of the Attorney General (OAG) to do the following: (You must place your initials before each item that applies.) Release information or records on my case (OAG number given above) to the person identified (initials) below. This person is (check one) my attorney a private collection agency a representative that I am designating. ( ) Name Address City Phone number State Zip (initials) Send any payments on my case (OAG number given above) to the person I am naming below. I understand that this may delay my receiving my payment. I also understand that this revokes any direct deposit authorization that I have already given to the Office of the Attorney General. This person is (check one) my attorney a private collection agency a representative that I am designating. ( ) Name Address City Phone number State Zip I understand that this authorization automatically expires if the case is closed. I may choose to revoke this authorization at anytime by submitting a completed, signed, and dated Revocation of Authorization for Release of Information or Payments. I understand that the Office of the Attorney General of Texas is not responsible for disputes between the listed party and me as a result of this arrangement. (Please note the date of your signature is required.) ________________________________________________ Signature Date (required) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Address , City, State, ZIP May 2009 Form 1A004e American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN O ENVIAR PAGOS Escriba su nombre actual: Otros nombres que ha usado: Nombre de la otra parte en el caso: Nombres de todos los niños en el caso: Número de caso de la Procuraduría (son 10 dígitos y aparece en todas las cartas del caso): Teléfono al que podemos llamarle: ( ) casa trabajo celular familiar o amigo No tiene que enviar sus pagos a otra parte para divulgar su información o archivos. Las dos opciones a continuación son independientes la una de la otra. Al presentar este formulario llenado, firmado y fechado, autorizo y solicito a la Procuraduría General hacer lo siguiente: (Escriba sus iniciales junto a cada opción que aplica.) Divulgar información o archivos de mi caso (el número que escribió arriba) a la persona que se nombra abajo. Esta persona es (marque uno) (initials) mi abogado una agencia de cobros privada un representante que estoy nombrando. ( ) Nombre Dirección Ciudad Teléfono Estado Código postal (initials) Envia
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