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Financial Disclosure Affidavit Of Indigency - Ohio
| Financial Disclosure Affidavit Of Indigency Form. This is a Ohio form and can be used in General Montgomery County (Court Of Common Pleas) . |
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FINANCIAL DISCLOSURE/AFFIDAVIT OF INDIGENCY DIVULGACIÓN FINANCIERA/DECLARACIÓN JURADA DE INDIGENCIA ($25.00 application fee may be assessed--see notice on reverse side) (Se puede cobrar una cuota de solicitud de $25.00 véase el aviso al dorso) I. PERSONAL INFORMATION- DATOS PERSONALES Name/ Applicant / Nombre / Solicitante Party Represented (if applicant, enter "same") La persona siendo representada (si es solicitante, escriba "la misma persona") D.O.B. / Fecha de nacimiento Mailing Address / Dirección Case No. / Número de caso City / Ciudad Phone / Teléfono ( ) State / Estado ZIP / Código postal Message Phone (within 48 hours) Teléfono para dejar mensajes (con menos de 48 horas) ( ) D.O.B / Fecha de nacimiento Relationship / Relación II. OTHER PERSONS LIVING IN HOUSEHOLD / DATOS DE OTRAS PERSONAS VIVIENDO EN EL HOGAR Name / Nombre 1) D.O.B / Fecha de nacimiento Relationship / Relación Name / Nombre 3) 2) 4) III. MONTHLY INCOME/EMPLOYMENT INFORMATION / INGRESOS MENSUALES/DATOS DE EMPLEO Spouse (or Parents if applicant is a juvenile) Esposo/a (o Padres si el/la solicitante es menor) Other Household Members / Otras personas viviendo en el hogar Type of Income / Tipos de ingresos Employment (Gross) / Empleo (ingreso bruto) Unemployment / Asistencia publica por desempleo Worker's Comp. / Indemización de trabajadores Pension/Social Security / Pensión/Seguridad social Child Support / pensión alimenticia para menores Works First/TANF Disability / Beneficio de incapacidad Other / Otros ingresos Applicant / Solicitante Total / Total Employer's Name (for all household members) / Nombre del empleador (Para todos los miembros viviendo en el hogar) A. TOTAL INCOME Total de ingresos mensuales $ Employer's Address / Dirección del empleador Phone / Teléfono del empleador IV. ALLOWABLE EXPENSES / GASTOS PERMISIBLES Type of Expense / Tipo de gasto Child Support Paid Out / Pagos de pensión alimenticia para menores Child Care (if working only) / Cuidado de niños (Sólo si Ud. trabaja) Transportation for Work / Transporte al trabajo Insurance / Seguros Medical/Dental / Gastos médicos o dentales Medical & Associated Costs Of Caring for Infirm Family Members / Costos médicos y costos asociados con el cuidado de miembros de su familia quienes están enfermos. Amount / Suma ( ) V. TOTAL INCOME / TOTAL DE INGRESOS Total Income Allowable Expenses = Adjusted Total Income / Total de ingresos Total de gastos permisibles = Total de ingresos ajustado A. TOTAL INCOME / TOTAL DE INGRESOS $ $ $ - B. EXPENSES / TOTAL DE GASTOS C. ADJUSTED TOTAL INCOME / TOTAL DE INGRESOS AJUSTADO B. EXPENSES / TOTAL DE GASTOS $ American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com 1 VI. ASSET INFORMATION / DATOS DE BIENES Type of Asset / Tipo de Bienes Real Estate / Home / Bienes raíces/Casa Stocks / Bonds / CD's Acciones/Bonos/Certificados de déposito Automobiles / Automóviles Trucks / Boats / Motorcycles / Camiones/Barcos/Motocicletas Other Valuable Property / Otra propiedad de valor Cash on Hand / Efectivo de reserva Money Owed to Applicant / Dinero debido a el/ la solicitante Other / Otros activos Checking Acct. (Bank / Acct. #) Cuenta de Cheques Bancaria (Banco/No. de cuenta) Savings/MM Acct. (Bank / Acct. #) Cuenta de ahorros/Cuenta de alto rendimiento (Banco/No. de cuenta) Price:$ Precio:$ Describe / Length of Ownership / Make, Model, Year (where applicable) Indique cuándo lo compró / Marca, modelo, año (si corresponde) Date Purchased: Fecha De Compra: Amt. Owed:$ Cantidad que Ud. Debe:$ Estimated Value / Valor estimado D. TOTAL ASSETS TOTAL DE ACTIVOS VII. MONTHLY LIABILITIES/OTHER EXPENSES OBLIGACIONES MENSUALES/ OTROS GASTOS Type of Liability / Tipo de obligaciones/gasto Rent / Mortgage / Alquiler/Hipoteca Food / Comida Electric / Electricidad Gas / Gas Fuel / Gasolina Telephone / Teléfono Cable / Cable Water / Sewer / Trash / Agua, fosa alcantarilla y basura Credit Cards / Tarjetas de crédito Loans / Préstamos Taxes Owed / Impuestos que usted deba Other / Otros Gastos Amount / Suma $ VIII. GRAND TOTALS / SUMA TOTAL C. ADJ. TOTAL INCOME TOTAL DE INGRESOS AJUSTADO D. TOTAL ASSETS TOTAL DE BIENES. E. LIABILITIES & OTHER TOTAL DE OBLIGACCIONES MENSUALES Y OTROS GASTOS $25.00 APPLICATION FEE NOTICE AVISO DE LA CUOTA DE SOLICITUD ($25.00) By submitting this Financial Disclosure Form/Affidavit of Indigency Form, you will be assessed a non-refundable $25.00 application fee unless waived or reduced by the court. If assessed, the fee is to be paid to the clerk of courts within seven (7) days of submitting this form to the court, the public defender, your appointed counsel or any other party who will make a determination regarding your indigency. Cuando entregue este formulario de Divulgación financiera/Declaración jurada de indigencia, Ud. tendrá que pagar una cuota de solicitud de $25.00 no reembolsable a menos que sea perdonado o rebajado por el Juez. Si se cobra la cuota, se pagará al Secretario General del juzgado (Clerk of Courts) dentro de 7 días después de entregarles este formulario al juzgado, el defensor público, su abogado nombrado o cualquier otra persona o oficina que hará una determinación de su indigencia. E. LIABILITIES & OTHER EXPENSE / TOTAL DE PASIVOS MENSUALES Y OTROS GASTOS 2 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com IX. AFFIDAVIT OF INDIGENCY / DECLARACIÓN JURADA DE INDIGENCIA I, _______________________________________________________(affiant) being duly sworn, say : Yo, ______________________________________________________ (declarante), habiendo sido debidamente jurado, declaro qué: 1. I am financially unable to retain private counsel without substantial hardship to me or my family. Yo no tengo los medios económicos para poder contratar un abogado para representarme sin que resulte en privacion financiera considerable para mí o mi familia. I understand that I must inform the public defender or appointed attorney if my financial situation should change before the disposition of the case(s) for which representation is being provided. Yo entiendo que debo informar al defensor publico o al abogado nombrado si cambian mis condiciones financieras antes de la disposición del caso en el cual estoy siendo representado(a). I understand that if it is determined by the county, or by the Court, that legal representation should not have been provided, I may be required to reimburse the county for the costs of representation provided. Any action filed by the county to collect legal fees hereunder must be brought withi
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