Texas > Workers Compensation > Other Business

Prospective Employment Authorization And Certification (Spanish) DWC-156S - Texas

Prospective Employment Authorization And Certification (Spanish) Form. This is a Texas form and can be used in Other Business Workers Compensation .
 Fillable pdf Last Modified 6/22/2009
Get this form for FREE as a print-only pdf

Envie por correo o entregue personalmente a la: DEPARTAMENTO DE SEGUROS DE TEXAS, DIVISIÓN DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES 7551 Metro Center Drive, Suite 100, MS-92B Austin, Texas 78744 ESTE FORMULARIO DEBE SER LLENADO COMPLETAMENTE Y DEBE SER FIRMADO Y FECHADO ANTE UN NOTARIO. CERTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE UN POSIBLE EMPLEO Por favor lea cuidadosamente las instrucciones al revés de la hoja antes de entregar este formulario. Si la información está incompleta o incorrecta se le devolverá el formulario sin tomar ninguna acción. SECCIÓN I : PARA SER LLENADO POR EL APLICANTE AL TRABAJO 1. 2. Nombre del Aplicante (Escriba en letra de molde o a maquinilla) Dirección del Aplicante (Escriba en letra de molde o a maquinilla) 3. Número de Seguro Social 4. Fecha de la Aplicación Sometida Yo entiendo que la ley Tejana de Compensación para Trabajadores permite la entrega de cierta información relacionada con una lesión en el trabajo a un posible empresario de Tejas que tiene seguro de compensación para trabajadores, si el empresario obtiene mi autorización por escrito antes de pedir esta información. Además yo entiendo que si el empresario está cubierto por El Acta de Americanos Incapacitados, la información acerca de mi reclamo anterior de compensación puede ser entregada únicamente si el empresario indicado ha llenado y certificado propiamente este formulario. Futuros empresarios que llenen los formularios adecuadamente se les proveerá un reporte acerca de su lesión en el trabajo únicamente si el aplicante al trabajo ha tenido dos o más lesiones relacionadas con el trabajo en los últimos cinco años. Yo autorizó la entrega de la información permitida por la ley acerca de mis lesiones relacionadas con el trabajo al futuro empresario nombrado en la parte de abajo Firma del Aplicante al Trabajo _____ Fecha _____ JURADO Y SUSCRITO ANTE MI POR __________________________________________________________________________________ (Escriba en letra de molde el Nombre del Aplicante al Trabajo) ESTE DÍA DE Firma del Notario Publico , DEL AÑO . Escriba en letra de molde el Nombre del Notario Público (Sello) Mi Comisión expira : _______________________________________________________ SECCIÓN II: 1. 2. PARA SER LLENADA POR EL FUTURO EMPRESARIO DE TEJAS 3. Número de Identificación del Impuesto Federal de la Empresa 4. Fecha en que se Recibió la Aplicación 5. Número de Teléfono del Empresario ( ) Nombre del Empresario (Escriba en letra de molde o a maquinilla) Dirección del Empresario (Escriba en letra de molde o a maquinilla) Yo soy un posible empleador de Tejas que tiene Seguro de Compensación para Trabajadores. Yo tengo derecho a recibir información acerca de una lesión anterior de un aplicante de trabajo bajo la Ley de la Comisión Tejana de Compensación para Trabajadores, Código Laboral de Tejas, Sección 402.087. No se me ha prohibido recibir esta información bajo El Acta de Americanos Incapacitados de 1990, 42 U.S.C. §12101 et. seq. porque: El Empresario debe marcar (una): Yo soy un empresario de Tejas que no está cubierto por El Acta de Americanos Incapacitados de 1990. (El Acta de Americanos Incapacitados de 1990 define: "Empresario" como "una persona que tiene una industria que afecta el comercio y tiene más de 15 empleados por cada día de trabajo en cada una de las 20 semanas del calendario de trabajo en el pasado o presente año en cualquier agente de cada persona") Yo soy un empleador de Tejas que está cubierto por El Acta de Americanos Incapacitados de 1990, quien esta pidiendo esta información antes de darle trabajo a la persona mencionada arriba, pero después de hacer una oferta de trabajo condicional al trabajador que aplicó. Yo estoy pidiendo esta información acerca de los posibles trabajadores que ya han aplicado para un trabajo en esta categoría, sin tener en cuenta su incapacidad. Información acerca de El Acta de Americanos Incapacitados puede ser obtenida llamando al 1(800) 949-4232 TDD 1 (713) 520-5136 o la Texas Commission on Human Rights (comisión de derechos humanos de Texas), (512) 437-3450. Para que la División revise su solicitud el empleador debe pagar $ 2.00 por cada solicitud. Usted debe adjuntar su remite. El formulario FORM-156 será devuelto sin tomar ninguna acción si usted no adjunta el pago. La cantidad puede cambiar en cualquier momento. Haga su cheque pagadero a DWC. Yo certificó que soy un representante autorizado del empleador y el párrafo de la Sección II de este documento es verdadero, completo y correcto con el mejor conocimiento. Firma del Representante/Empleador ___________ Fecha ________________________ JURADO Y SUSCRITO ANTE MI POR ESTE DÍA DE _______ __________________________________________ (Escriba en letra de molde el nombre del Representante/Empleador) _ , DEL AÑO . Firma del Notario Público Mi Comisión expira: Escriba en letra de molde el Nombre del Notario Públic (Sello) DWC FORM-156S (Rev. 10/05) Page 1 DIVISION OF WORKERS' COMPENSATION American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com FORMULARIO DWC FORM-156 HOJA DE INSTRUCCIONES PARA AUTORIZACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE FUTURO EMPLEO www.tdi.state.tx.us INFORMACION GENERAL: 1. El PAGO DEBE ADJUNTARSE CON CADA SOLICITUD. Para que el formulario DWC FORM-156 sea procesado se requiere el pago de $2.00 y incluye franqueo postal. El formulario será devuelto sin tomar ninguna acción si el pago requerido no esta adjunto. La cantidad de pago puede cambiar en cualquier momento. Haga los cheques pagaderos a DWC. 2. Use el formulario DWC FORM-156, Certificación y Autorización de un Posible Empleo, para obtener información confidencial acerca de un reclamo de compensación de personas que han sometido aplicaciones de trabajo. La División proveerá las fechas del accidente y la descripción general de dos o más lesiones que hayan sido sometidas por el aplicante en los últimos cinco años de empleo. El uso de este servicio no es mandatorio. Refierase al Advisory 99-01 para información adiciónal. Para obtener una copia del Advisory 99-01 visite el sitio en la internet en el www.tdi.state.tx.us . 3. El formulario DWC FORM-156 DEBE LLENARSE COMPLETAMENTE. Por favor escriba en tinta negra y en letra de molde o a maquinilla. El formulario original firmado y notarizado debe enviarse por correo o debe entregarse personalmente a no más tardar 14 días después del día en el cual la aplicación para el trabajo fue sometida. 4. Para asistencia adicional en completar el formulario DWC FORM-156, llame a la sección de Reprographics/Pre Emplo
Link/Embed this Document
URL
Embed


Popular Searches

  1. dissolution of marriage
  2. dismissal
  3. writ of execution
  4. notice of hearing
  5. Ex Parte
  6. visitation
  7. SUBSTITUTION OF ATTORNEY
  8. financial affidavit
  9. civil cover sheet
  10. satisfaction of judgment

Bookmark and Share