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Request To Adjust Average Weekly Wage For Seasonal Employee (Spanish) DWC-55S - Texas

Request To Adjust Average Weekly Wage For Seasonal Employee (Spanish) Form. This is a Texas form and can be used in Employee Workers Compensation .
 Fillable pdf Last Modified 4/7/2009
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Destinatarios: Empleado/a accidentado/a Oficina de la DWC encargada del reclamo Reclamo núm ___________________________________________ Reclamo de la aseguradora núm __________________________ SOLICITUD DE AJUSTE AL SALARIO MEDIO SEMANAL DE UN(A) EMPLEADO/A DE TEMPORADA Indicaciones a la Aseguradora: Los archivos de la aseguradora demuestran que el/la empleado/a referido/a en el reclamo citado abajo no ha proporcionado la información salarial que se le pidió el ______________. __________________________ FECHA ASEGURADORA viene ahora a solicitar la aprobación de la División para ajustar el salario medio semanal del/de la trabajador(a) temporal accidentado/a de $ a$ a partir hasta del día . Se adjunta FECHA FECHA el importe del salario de dicho/a empleado/a durante años anteriores en la misma TIPO DE PRUEBAS época. Deberá proporcionarse copia de la presente solicitud al/a la trabajador(a) accidentado/a al mismo tiempo que se someta a la oficina de la División encargada de tramitar el reclamo. Fecha de envío a la División y al/a la empleado/a: _______________________ 1. Nombre del/de la empleado/a (Apellido(s), Nombre de pila, Inicial del segundo nombre de pila) y numero del telefono ( ) 4. Dirección postal (Calle o número de apartado postal) 2. Número de seguro social 3. Fecha del accidente o lesión 5. Razón social del patrón Ciudad Estado Código postal 6. Nombre de la aseguradora hhh ATENTO AVISO AL/A LA EMPLEADO/A hhh Una vez que la División reciba la solicitud de la aseguradora del Ajuste del Salario Medio Semanal de un(a) Empleado/a de Temporada, un(a) representante de la División tratará de comunicarse con usted a fin de explicarle la finalidad de la presente solicitud y de saber si usted está de acuerdo con esta solicitud de ajuste de su salario medio semanal y del importe de sus pagos semanales provisionales por disminución de ingresos. De no estar de acuerdo con la solicitud de ajuste, usted podrá pedir una Conferencia para Revisión de Beneficios dentro de las dos próximas semanas. Dentro de los 20 días subsiguientes a la fecha de su petición, se fijará fecha para una Conferencia para Revisión de Beneficios a fin de resolver su disputa. Ud. podrá ofrecer más información salarial para que sea tomada en consideración. Por otra parte, si usted deja de pedir una Conferencia para Revisión de Beneficios dentro del plazo señalado, la División aprobará la solicitud de ajuste con base en la información salarial que tenga a su disposición. Si tiene preguntas o necesita alguna ayuda, puede comunicarse con Departamento de Seguros de Texas, División de Compensación para Trabajadores marcando su número gratuito 1-800-252-7031 o dirigiéndose a la oficina local de la División encargada de tramitar su reclamo. PARA USO EXCLUSIVO DE LA DIVISION La Solicitud de Ajuste del Salario Medio Semanal de un(a) Empleado/a de Temporada, hecha por la aseguradora, queda: APROBADA. El/lala empleado/a dejó de solicitar una Conferencia para Revisión de Beneficios en cumplimiento del susodicho plazo reglamentario de 2 semanas. Se ajusta el salario medio semanal a $________________, y se ajusta el importe del pago semanal del beneficio provisional por disminución de ingresos a $_________________, a partir de DESAPROBADA. Evaluador(a) de Incapacidad de la DWC (FIRMA) hasta . Teléfono de la oficina local de la División Ciudad Estado Código postal Dirección postal de la oficina local de la División DWC FORM-55S (Rev. 10/05) DIVISION OF WORKERS' COMPENSATION American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com
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