Texas > Workers Compensation > Employee
Request For Travel Reimbursement DWC-48 - Texas
| Request For Travel Reimbursement Form. This is a Texas form and can be used in Employee Workers Compensation . |
|
||||||
 Get this form for FREE as a print-only pdf |
|||||||
|
Send to the INSURANCE CARRIER Handling the Claim Envie a la compania de seguros CLAIM # ___________________________________ CARRIER'S CLAIM # _________________________ REQUEST FOR TRAVEL REIMBURSEMENT/ SOLICITUD DE REEMBOLSO 1. Employee's Name Nombre del trabajador 2. Mailing Address (Street or P.O. Box) Dirección 5. Date of Injury Fecha del accidente 6. Employer's Name Nombre de la empresa City Ciudad State Estado Zip Code código postal 7. Insurance Carrier's Name and Address Dirección de la compañía de seguros 3. Employee's Social Security Number Numero del seguro social del trabajador 4. Employee's Telephone Number Número de teléfono del trabajador Date Fecha Travel From (Desde) (provide street address) (Dirección) Travel To (Hasta) (provide name and street address) (Dirección) Distancia Distance (Total Miles) Reembolso Reimbursement Requested (State rate) TOTAL: EMPLOYEE CERTIFICATION certifico trabajo CERTIFICACION DEL EMPLEADO I certify that the above information is true and correct and represents travel related to the treatment of my on-the-job injury. Yo que esta información es correcta y verdadera y representa los viajes relacionados con el tratamiento medico de mi accidente de Signature: Firma: Date: CARRIER PAYMENT NOTIFICATION Request for Reimbursement: Reembolso Request Approved (Aprovado) The injured employee may request a benefit review conference to dispute any reduction or denials. El Trabajador puede pedir una conferencia para beneficios para disputar la decision License Number: Date: Remarks (explain reason for any reduction or denials; show calculations): Request Denied (Negado) Adjuster Name: DWC FORM-48 (Rev. 10/05) Page 1 DIVISION OF WORKERS' COMPENSATION American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com INFORMATION FOR REQUEST FOR TRAVEL REIMBURSEMENT (DWC) TO THE INJURED EMPLOYEE: Workers' Compensation Rule 134.6 provides that an employee may request reimbursement for travel expenses in order to obtain reasonable and necessary medical care if the treatment is not reasonably available within 20 miles of the injured employee's residence. The distance traveled to secure medical treatment must be greater than 20 miles one way and the injured employee must submit the request to the insurance carrier on this form within one year of the date the injured employee incurred the expenses. The insurance carrier shall make appropriate payment to the injured employee or notify the injured employee the reason for reduction or denial of the payment within 45 days of receipt of the request for reimbursement. Please contact the Division at 1-800-252-7031 for the current rate for mileage travel reimbursement. 1. Employee's name 2. Employee's address 3. Employee's social security number 4. Employee's telephone number 5. Date of Injury 6. Employer's name 7. Insurance carrier's name and address List all dates traveled, home address, doctor's name and address, total miles traveled, and amount of reimbursement requested. Attach any receipts for food and lodging if applicable. Sign and date the form and mail to the insurance carrier. NOTE: KEEP A COPY OF THIS FORM FOR YOUR RECORDS INFORMACION PARA LLENAR LA SOLICITUD DE REEMBOLSO (DWC) PARA EL TRABAJADOR LESIONADO: El reglamento de la División Tejana de Compensación para Trabajadores 134.6 provee que un trabajador solicite reembolso por gastos de viaje para poder obtener cuidado medico apropiado y necesario el cual no se puede obtener dentro de 20 millas de la residencia del trabajador. La distancia recorrida del trabajador para asegurar el tratamiento medico debe ser de más de 20 millas de ida o de regreso y el trabajador lesionado debe someter el pedido a la compañía de seguros en este formulario dentro de un año a partir del día en que hizo los gastos del viaje. La compañía de seguros debe hacer los pagos apropiados al trabajador lesionado o debe notificar al trabajador lesionado de la reduccion en la cantidad de dinero o porque lo negaron. Por favor comuníquese con la División al 1-800-252-7031 para saber cual es la tarifa apropiada por las millas. 1. Nombre del empleado 2. Direccion del empleado 3. Numero del seguro social 4. Numero de telefono del empleado 5. Fecha de la Lesion 6. Nombre del Empresario 7. Nombre y direccion de la compañía de seguros Enumere todas las fechas en que usted viajó,.la direccion de su casa, el nombre y la direccion del doctor. La distancia que usted viajo y la cantidad del reebolso solicitada. Firme y ponga la fecha en el formulario y envielo a la compañía de seguros. NOTA: Mantega una copia de este formulario en su archivo. DWC FORM-48 (Rev .10/05) Page 2 DIVISION OF WORKERS' COMPENSATION American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com
|
|||||||
