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Employees Request For Acceleration Of Impairment Income Benefits (Spanish) DWC-46S - Texas

Employees Request For Acceleration Of Impairment Income Benefits (Spanish) Form. This is a Texas form and can be used in Employee Workers Compensation .
 Fillable pdf Last Modified 10/19/2007
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Envie a TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE DIVISION OF WORKERS' COMPENSATION Oficina Local Manejando Reclamo CLAIM# _____________________________________________ Carrier's Claim # ______________________________________ SOLICITUD DEL TRABAJADOR LESIONADO PARA RECIBIR UN PAGO ACELERADO DE BENEFICIOS POR CAUSA DEL IMPEDIMENTO CORPORAL 1. Nombre del Trabajador 2. Calle o Apartado Postal Ciudad Estado Apartado Postal 4. Número de Telèfono 5. Fecha de Lesión 6. Nombre de la Compañía de Seguros 7. Nombre del Empresario 3. Número de Seguro Social 8. Cantidad de pago acelerado que ha sido solicitado (el pago acelerado no debe exceder el salario neto que tenia el trabajador lesionado antes del accidente el cual es basado en 85% de su salario promedio antes del accidente). $ __________________ 9. Por favor explique la razones de su adversidad que forman la base en solicitar un pago acelerado de beneficios de ingresos por impedimento. TRABAJADOR LESIONADO: POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE 10. a) Este fromularío debe ser llenado y entregado a la División únicamente si usted está recibiendo beneficios por causa del impedimento corporal y si no hay una disputa pendiente acerca del porcentaje de impedimento corporal. b) La acelaración de beneficios de ingresos por impedimento aumentará la cantidad de los pagos semanales pero reducirá el número de semanas que usted recibirá beneficios de ingresos por impedimento. c) Si usted tiene derecho a recibir beneficios de ingresos suplementales y usted recibe pagos acelerados de beneficios de ingresos por impedimento, el periodo de pago de beneficios de ingresos suplementales no empezará hasta que termine el numero de semanas original de beneficios de ingresos por impedimento. Esto quiere decir que usted no recibirá beneficios semanales entre su último pago acelerado y el comienzo de los beneficios de ingresos suplementales. Yo he leído y entiendo que los pagos acelerados afectaran los pagos semanales. Yo certificó que la información que he proporcionado es correcta en mi mejor entendimiento. Firma del trabajador lesionado _______ Fecha _____________________ ORDEN DE LA DIVISIÓN Pago Acelerado Aprovado La compaÁía de seguros deberá iniciar pagos acelerados no más tarde de 7 días después de recibir notificación acerca de la aprobación por parte de la Comisión.(Vea el reverso de la hoja.) Cantidad de pagos acelerados $ _____________ Numero de pagos acelerados Pagos Acelerados Negados Razón por la cual el pago ha sido negado _________________________________________________ Firma de Empleado Autorizado por la Comisión ________________________________________________________________________ Titulo ______ Número de Teléfono _____ Fecha __________________ NOTA: Usted tiene derecho por ley de saber, revisar y corregir información que la División ha recogido en sus formularios con algunas excepciones. Para mayor información llame a la sección de archivo abierto "Open Records" al teléfono 512-804-4437. DWC FORM-46S (Rev. 10/05) Page 1 DIVISION OF WORKERS' COMPENSATION American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com Cálculo de pagos acelerados Fecha del Cálculo_________ Tasa de interés utilizado:________ Período de Beneficios de Ingresos por Causa de Impedimento (IIBs): Desde___ Hasta___ 1. Cálculo de (IIBs) $________ X 70% = $_______ Cantidad Semanal de IIBs Promedio del Salario Semanal 2. Cálculo semanal neto del salario antes de la lesión $___________ X 85% = $_________ Promedio del Salario semanal Salario neto semanal antes de la lesión (Pago semanal acelerado no puede exceder esta cantidad) 3. Determine el número de semanas que faltan en el periodo de (IIBs) y el descuento.* ________________________________________________________________ *Instrucciones para autorizar al personal de la División: Como utilizar estadísticas para poder computar la cantidad correcta de dinero. ________________________________________________________________ Número de semanas restantes_____ Cantidad de semanas y valor descontado_______ 4. Cálculo de la cantidad de IIBs descontados ____________________ X Número de semanas descontadas $______________ = Cantidad semanal de IIBs _______________ Suma total descontada 5. Cálculo del período del pago acelerado. $_______________ ÷ $_______________ = ________________ Cantidad Total Descontada Salario Semanal Antes de la Lesión Cantidad acelerada de (o cantidad de dinero solicitada) IIBs 6. Cálculo del número de semanas y de la cantidad semanal. ______Semanas @ $______ y si es necesario, Semana Parcial_____@ $_____ DWC FORM-46S (Rev. 10/05) Page 2 DIVISION OF WORKERS' COMPENSATION American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com
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