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Application For Supplemental Income Beneifts (Spanish) DWC-52S - Texas

Application For Supplemental Income Beneifts (Spanish) Form. This is a Texas form and can be used in Employee Workers Compensation .
 Fillable pdf Last Modified 1/15/2010
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Primer trimestre: Envíe a la oficina local que esta manejando su reclamo. Siguiente trimestres: Envíe a la compañía de seguros Número de DWC ___________________________________________ Número de la Compañía de Seguros ____________________________ APLICACIÓN PARA BENEFICIOS DE INGRESOS SUPLEMENTALES Para el Trabajador: Usted debe enviar una Aplicación para Beneficios de Ingresos Suplementales para que pueda determinarse si usted tiene derecho a recibir beneficios de ingresos suplementales. Usted puede enviar el formulario por correo de primera clase, entrega personal o facsímil. Solamente en el primer trimestre, regrese este formulario a la oficina local de la División que esta manejando su reclamo. En los siguientes trimestres, regrese este formulario a la Compañía de seguros 14 días antes del comienzo del trimestre en el cual usted esta aplicando para beneficios. Para el período en que califica (vea fechas en la sección dos, número 4 abajo), usted debe proporcionar documentación que demuestre que usted gano menos de 80% del promedio de sueldo semanal como resultado del impedimento de su lesión compensable. Usted debe adjuntar copias de documentación de ingresos (talones de cheques, cartas de la Compañía(s) u otra documentación valida) de su sueldo para el período en que califica. Si usted no esta trabajando, usted debe, con buena fe, buscar empleo relacionado con su habilidad para trabajar en cada semana en el período en que califica. PASO NÚMERO UNO: INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR 1. Nombre del trabajador (apellido, primer nombre, inicial) 3. Teléfono del Trabajador ( ) 5. Fecha de Lesión 4. Número del Seguro Social 6. Porcentaje de Impedimento Corporal 2. Dirección del Trabajador (Calle o Apartado Postal) Ciudad Estado Código Postal 7. Fecha de mejoramiento máximo médico 8. Nombre de la Compañía en la Fecha de Lesión 10. Nombre de la Compañía de Seguros 9. Nombre del doctor tratante más reciente y el número de Teléfono ( ) 11.Nombre del Ajustador y Número de Teléfono ( ) PASO NÚMERO DOS: INFORMACIÓN GENERAL REQUERIDA Este formulario debe ser enviado no mas tarde que la fecha indicada en Sección 2 abajo. El no enviarlo a tiempo, atrasara sus pagos y puede resultar en un pago reducido. Si el formulario es recibido por la Compañía de seguros antes de 20 días del comienzo de los siguientes trimestres, el formulario sera regresado a usted para que lo vuelva a enviar no más tarde de 7 días y no antes de 20 días del comienzo del trimestre (Sección 3 abajo). Lea todas las preguntas e instrucciones cuidadosamente. 1. Número de Trimestre: 3. Fechas del Trimestre: 2. Fecha para Aplicar: 4. Fecha del Período en que Califica: Termina: Sí No Empieza: Termina: Empieza: 5. Gano algún sueldo o tuvo algunas ofertas de trabajo durante el período en que califica en Sección 4? Si su respuesta es sí, debe llenar la sección tres (pagina 2) y adjuntar toda documentación necesaria. 6. Si usted no está trabajando, tiene usted la habilidad de trabajar en cualquier trabajo en cualquier capacidad? Sí ____ No ____ Si su respuesta es sí, usted debe buscar empleo relacionado con su habilidad para trabajar cada semana en el período en el que califica (fechas en la Sección 4) y debe documentar su búsqueda de trabajo en la sección número cuatro (paginas 2 y 3). Si no, vea Sección 8 abajo. 7. Está usted está registrado o participando satisfactoriamente en un programa de rehabilitación vocacional de tiempo completo patroncinado por la Comisión de Rehabilitación de Tejas (TRC)? Sí____ No____ Si su respuesta es sí, esto puede ser considerado un acto de buena fe para encontrar trabajo relacionado con su habilidad para trabajar. Por favor adjunte la documentación que demuestre su participación y progreso en el programa. Por ejemplo, una carta de su consejero de TRC o instructores. Haga una copia de su matrícula de colegio o grados (si es aplicable). 8. Su doctor ha documentado que usted no puede trabajar en ningún trabajo en ninguna capacidad? Sí ____ No____ Si la respuesta es sí, usted debe adjuntar un reciente reporte médico de su doctor que explica específicamente como su lesión le previene de hacer cualquier trabajo. Si Usted no puede trabajar No debe haber ninguna documentación que demuestra que usted Si puede regresar a trabajar. La información que yo he dado en esta Aplicación para Beneficios de Ingresos Suplementales es verdadera. Entiendo que si yo intencionalmente doy información falsa para obtener beneficios, yo puedo estar sujeto a una multa o sanción administrativa. Firma del Trabajador Fecha NOTA: Usted tiene derecho por ley de saber, revisar y corregir información que la División ha recogido en sus formularios con algunas excepciones. Para mayor información llame a la sección de archivo abierto "Open Records" al teléfono 512-804-4437. DWC FORM-52S (Rev.10/05) Pagina 1 de 4 DIVISION OF WORKERS' COMPENSATION American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com Número de DWC ______________________________________ Núm. de Compañía de Seguros ___________________________ Nombre del Trabajador ________________________________________________ Núm. De Seguro Social _____________________ Fecha de Lesión _____________ PASO TRES: SUELDO DURANTE EL PERÍODO EN QUE CALIFICA (vea PASO DOS, SECCIÓN 4 para fechas) El período en que califica es un período de 13 semanas en cual sus sueldos son revisados para determinar si usted tiene derecho a recibir beneficios de ingresos suplementales. Si usted puede trabajar en cualquier capacidad y esta empleado, usted debe reportar sus sueldos adjutando copias de talones de cheques, carta(s) de la compañía o otra documentación en este período en que califica. Si usted tiene cualquier oferta de trabajo y usted no la acepta, debe de incluir información acerca del sueldo que le han ofrecido en esta parte de la aplicación. Si usted esta autoempleado, demuestre su sueldo bruto semanal como la cantidad total recibida por su autoempleo. Usted también debe de adjuntar información adicional de gastos normales e impuestos de negocio. Si no gano ningun sueldo durante una semana especifica, escriba "none." IMPORTANTE: Si usted gano menos de 80% del su promedio de sueldo semanal, fue su sueldo reducido un resultado directo del impedimento causado por su lesión compensable? Sí ___ No ___ Semana Sueldo Bruto Ganado Semana Sueldo Bruto Ganado 1. $ 8. $ 2. 3. 4. 5. 6. 7. $ $ $ $ $ $ 9. 10. 11. 12. 13. $ $ $ $ $ PASO CUATRO: BUSQUEDA DE TRABAJO DURANTE EL PERÍODO EN QUE CALIFICA (Continua en Pagina 3) Si uste
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