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Application For Supplemental Income Beneifts (Spanish) DWC-52S - Texas

Application For Supplemental Income Beneifts (Spanish) Form. This is a Texas form and can be used in Employee Workers Compensation .
 Fillable pdf Last Modified 9/29/2014
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Texas Department Of Insurance Division of Workers' Compensation 7551 Metro Center Dr. Ste.100 · MS-603 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4121 fax http://www.tdi.texas.gov Por favor complete, si es que sabe esta información: Número de DWC Número de la aseguradora Envíe la solicitud del primer trimestre de SIBs a la oficina local que está manejando su reclamación. Envíe las solicitudes para todas los demás trimestres a la aseguradora. SOLICITUD PARA RECIBIR BENEFICIOS DE INGRESOS SUPLEMENTARIOS (Formulario DWC052) SECCIÓN 1: INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEADO 1. Nombre del empleado (Apellido, Nombre, Inicial) 2. Número de Seguro Social 3. Número de teléfono 5. Fecha de la lesión 7. Número de teléfono del médico tratante actual 4. Dirección (Calle o Apartado Postal, Ciudad, Estado, Código Postal) 6. Nombre del médico tratante actual SECCIÓN 2: INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEADOR / ASEGURADORA 1. Nombre del empleador 3. Nombre del ajustador 2. Nombre de la aseguradora 4. Número de teléfono del ajustador Extensión SECCIÓN 3: INFORMACIÓN SOBRE LA ELEGIBILIDAD DE SIBs 1. Porcentaje de impedimento de cuerpo entero 3. Número del trimestre 5. Fechas del trimestre 6. Fechas del periodo de calificación 7. Condado de su residencia: Empieza: Empieza: 2. Fecha del mejoramiento máximo médico 4. Fecha límite para presentar la solicitud Termina: Termina: 8. Número mínimo de esfuerzos de búsqueda de trabajo para el condado de su residencia: SECCIÓN 4: ACTIVIDADES DE BÚSQUEDA DE TRABAJO PARA EL PERIODO DE CALIFICACIÓN Para documentar más a fondo sus búsquedas de trabajo, utilice la"Búsqueda de Trabajo Detallada / Registro de Contacto del Empleador" en la página 5 de este formulario. Semana Número Marque todas las que apliquen No puedo trabajar Trabajando Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo 3 Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo Page 1 of 6 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Notas y tipo de documentación adjunta (ver las instrucciones) Copia de mi plan de rehabilitación en Terapia ABC; copias de tres solicitudes de empleo, dos empleos encontrados con la asistencia del personal de la Fuerza Laboral de Texas, encontré un empleo vacante en el periódico Ejemplo Programa de rehabilitación vocacional 1. No puedo trabajar Trabajando Programa de rehabilitación vocacional No puedo trabajar Trabajando 2. Programa de rehabilitación vocacional No puedo trabajar Trabajando 3. Programa de rehabilitación vocacional No puedo trabajar Trabajando 4. Programa de rehabilitación vocacional DWC052s Rev. 04/09 Semana Número Marque todas las que apliquen No puedo trabajar Trabajando Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo Esfuerzos de búsqueda de trabajo Número de búsquedas de trabajo llevadas a cabo Notas y tipo de documentación adjunta (ver las instrucciones) 5. Programa de rehabilitación vocacional No puedo trabajar Trabajando 6. Programa de rehabilitación vocacional No puedo trabajar Trabajando 7. Programa de rehabilitación vocacional No puedo trabajar Trabajando 8. Programa de rehabilitación vocacional No puedo trabajar Trabajando 9. Programa de rehabilitación vocacional No puedo trabajar Trabajando 10. Programa de rehabilitación vocacional No puedo trabajar Trabajando 11. Programa de rehabilitación vocacional No puedo trabajar Trabajando 12. Programa de rehabilitación vocacional No puedo trabajar Trabajando 13. Programa de rehabilitación vocacional SECCIÓN 5: SUELDOS DURANTE EL PERIODO DE CALIFICACIÓN Semana 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. $ $ $ $ $ $ $ Sueldo Bruto Ganado 8. 9. 10. 11. 12. 13. Semana $ $ $ $ $ $ Sueldo Bruto Ganado SECCIÓN 6: CERTIFICACIÓN Yo certifico que: · no he elegido recibir cualquiera de mis beneficios de ingresos de impedimento para que sean pagados en una suma total; · estoy ganando menos del 80% de mi promedio del salario semanal como resultado del impedimento a causa de mi lesión compensable; · he cumplido con los requisitos de búsqueda de trabajo del Departamento de Seguros de Texas, División de Compensación para Trabajadores (TDI-DWC, por sus siglas en inglés) (Código Laboral de Texas §408.1415 y Código Administrativo de Texas §130.101 y §130.102); y · la información que he proporcionado en esta Solicitud para Recibir Beneficios de Ingresos Suplementarios es verdadera. Yo entiendo que si intencionadamente yo proporciono información falsa para obtener beneficios, puedo ser acusado de cometer un delito criminal o administrativo. Firma del empleado ___________________________________________ Fecha ________________ DWC052s Rev. 04/09 Page 2 of 6 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com SECCIÓN 7: AVISO DE ELEGIBILIDAD O NO-ELEGIBILIDAD Número del trimestre Fecha en que empezó Fecha en que terminó ESTA INFORMACIÓN DEBER SER LLENADA POR TDI-DWC EL PRIMER TRIMESTRE Y POR LA ASEGRUADORA EN LOS TRIMESTRES SUBSIGUIENTES. El empleado tiene derecho a recibir Beneficios de Ingresos Suplementarios Pagos mensuales por 3 meses de $ El empleado no tiene derecho a recibir Beneficios de Ingresos Suplementarios Razón por la cual el empleado no tiene derecho a recibir beneficios: Firma de la persona autorizada que revisó el caso Nombre en letra de molde de la persona autorizada que revisó el caso Título Fecha Número de teléfono INFORMACION PARA DISPUTAR SU ELEGIBILIDAD O CANTIDAD DE BENEFICIOS DE INGRESOS SUPLEMENTARIOS: Para el empleado · ara disputar la no-elegibilidad de beneficios de ingresos suplementarios o la cantidad mensual que se le pagará en cualquier trimestre, usted deberá tener información, tal como la documentación detallada de sus búsquedas detalladas de trabajo/ registro
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