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Intake Information Questionairre-Data Sheet - Pennsylvania
| Intake Information Questionairre-Data Sheet Form. This is a Pennsylvania form and can be used in Domestic Relations Berks Local County . |
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In the Court of Common Pleas of Berks County, Pennsylvania Domestic Relations Section, Berks Co Services Center 6th fl, 633 Court Street, Reading PA 19601 Phone: (610) 478-2900 Fax: (610) 478-6585 FOR OFFICE USE ONLY (PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE) Docket Number________________________ PACSES Case Number__________________ Other State ID Number___________________ DRO Interviewer ID______________________ Intake Information Questionnaire/Data Sheet (print clearly and answer all questions) Cuestionario de Información de Admisión /Hoja de Datos (Escriba con claridad en letra de molde y responda todas las preguntas) Indicate what you are filing for: Child Support____Spousal Support_____ APL_____ Indique la razón de su Demanda: Pensión Alimenticia____ Pensión Conyugal_____ Pensión Péndete Lite___ Plaintiff/Caretaker's Information: (Información del Demandante/ Tutor Encargado:) Your Name (Last, First, Middle) ___________________________________________ Su Nombre (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre) Your Relationship to Children_____________________________________________ Su Relación con el niño(s) Are You Known By Any Other Names? _____________________________________ ¿Se le conoce a usted por algún otro Nombre? If you are not the mother of the child(ren)provide mother's name___________________ Si usted no es la madre del niño(s)suministre el nombre de la madre Your address___________________________________________________________ Su Dirección City _______________State ___________Zip Code______ County_________ Ciudad Estado Código Postal Condado SSN ____________________Date of Birth _____Telephone_______________ Número de Seguro Social Fecha de Nacimiento Teléfono Your Physical Description Ht _____Wt _____Eyes____Hair____Race_____ Su Descripción Física Altura Peso Ojos Pelo Raza Distinguishing Marks (glasses, tattoos, scars, etc.)______________________ Señas Particulares (lentes, tatuajes, cicatrices, etc.) Copy of Photo ID provided: Y/N Copy of Social Security card provided: Y/N Suministró Copia de Identificación con Foto Si/No Suministró Copia de Tarjeta de Seguro Social Su Dirección de Correo Electrónico Si/No Your Email Address_________________@____________________________________ 1 IN-002 Rev. 7/11 BCCI: S.R. 7/11 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Your Mother's Maiden Name (even if deceased) _____________________________ Apellido de Soltera de Su Madre (incluso si falleció) Your Father's Name (even if deceased) ____________________________________ Nombre de su padre (incluso si falleció) City, State and Country of Your Birth______________________________________ Ciudad, Estado y País de Nacimiento Your Employer________________________________________________________ Su Empleador Employer Address_____________________________________________________ Dirección del Empleador Employer Phone Number _______________Net Pay $_________per_______ Número de Teléfono del Empleador Ingresos Netos $ por Other Sources of Income for you (part-time work, pensions, rental income, etc.) Otras Fuentes de ingreso suyo (trabajo de media-jornada, pensiones, ingresos de alquiler, etc.) ________________________________________________________________ Total Other Income Per Month_______________________________________ Total de las Otras Fuentes de Ingreso Mensual Do you own Real Estate? If so, what is the address? ¿Es Usted Propietario de Bienes Raíces (Propiedad Inmobiliaria)? Si así es, ¿Cual es la Dirección? ________________________________________________________________ Do you own vehicles? If so, list make, license number, model and color ¿Es Usted Propietario de Vehículos? Si así es, Suministre la marca, número de matrícula, modelo y color ________________________________________________________________ Do you have bank accounts? If so, list bank names and account number(s) ¿Tiene alguna cuenta de banco? Si así es, Suministre los nombres de los bancos y Número(s) de Cuenta(s) ________________________________________________________________ Are you receiving disability benefits? Y/N If so, from what source? _____________ ¿Está recibiendo prestaciones/beneficios por incapacidad? Si / No Si así es, ¿De qué fuente? Your Medical Insurance Carrier Name___________________________Policy #______________ El nombre de su Compañía de Seguros de Salud # de Póliza Medical Insurance Carrier Address__________________________________________________ La dirección de su Compañía de Seguros de Salud Medical Insurance Carrier Phone Number _____________ Copy of Card Provided: Y/N Número de Teléfono de su Compañía de Seguros de Salud Suministró Copia de Tarjeta Si/No What is Your Relationship to the Defendant? Never Married ____Married____Separated ____ ¿Cuál es Su relación con el Demandado? Nunca Casado Casado Separado 2 IN-002 Rev. 7/11 BCCI: S.R. 7/11 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Divorced____Date of Marriage___/__/____Date of Separation___/__/____ Divorciado Fecha de Matrimonio Fecha de Separación Place of Marriage _____________________________________Date of Divorce__/__/____ Lugar donde se contrajo el Matrimonio Fecha del Divorcio State, County, Country of Divorce______________________________________________ Estado, Condado, País del Divorcio Address of Last Marital Residence______________________________________________ Dirección del último Domicilio Marital Marriage License/Certificate provided: Y/N Divorce documents provided: Y/N Suministró Licencia/Certificado de Matrimonio Si/No Suministró Documentos de Divorcio Si/No Name of Contact Person (Friend or Relative) ____________________________________ Nombre de Persona por la que lo podemos Contactar (Amigo o Familiar) Relationship to You ___________________Phone Number_________________________ Relación con Usted Número de Teléfono Address___________________________________________________________________ Dirección Defendant's Information: Información del Demandado: Name (Last, First, Middle) ____________________________________________________ Nombre (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre) Is Defendant Known By Any Other Names? _____________________________________ ¿Se le conoce al Acusado por otro Nombre? Defendant's Address________________________________________________________ Dirección del Acusado City_____________________State___________Zip Code_________County__________ Ciudad Estado Código Postal Condado SSN_____________________Date of Birth_____________Telephone_______________ Número de Seguro Social Fecha de Nacim
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