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FCS Intake Sheet FL016 - California
| FCS Intake Sheet Form. This is a California form and can be used in Family Law Marin Local County . |
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MARIN COUNTY SUPERIOR COURT P.O. Box 4988 San Rafael, CA 94913-4988 (415) 444-7090 DATE: Name of person completing this form: Have you been to mediation in Marin before? If yes, name of child custody recommending counselor THIS COURT ACTION IS BEING BROUGHT BY: FATHER Father Ethnicity: Name Street City/Zip Phone (bus) (cell) Interpreter needed: Language: FATHER'S ATTORNEY Name Street City/Zip Phone Email Does your child(ren) have an Attorney: Name Street City/Zip Phone CHILD(REN) AT ISSUE: Name: Name: Name: D.O.B.: D.O.B.: D.O.B.: Living With: Living With: Living With: CASE NO. FATHER MOTHER MOTHER Mother Ethnicity: Name Street City/Zip Phone (bus) (cell) Interpreter needed: Language: Pro Per MOTHER'S ATTORNEY Name Street City/Zip Phone Email Pro Per FAMILY ISSUES: Child Neglect Child Physical Abuse CPS Investigation Child Sexual Abuse Substance or Alcohol Violence Between Parents Move Away Mental Health of Parents Restraining Order/Status Other FL016 FAMILY COURT SERVICES INTAKE SHEET (Optional Form) Rev. 3/11 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com TRIBUNAL SUPERIOR CONDADO DE MARIN P.O. Box 4988 San Rafael, CA 94913-4988 (415) 444-7090 FECHA: Nombre de la persona que llena este formulario: Ha estado en mediación en Marin anteriormente? Si ha estado, quien fué su mediador? ESTA DEMANDA FUÉ INICIADA POR: PADRE Origen étnico del padre: Nombre Número y calle Ciudad/Código Postal Teléfono (Trabajo) Necesita Intérprete : Si ABOGADO DEL PADRE Nombre Número y calle Ciudad/Código postal Teléfono Dirección Electronica Tienen sus Niños abogado?: Nombre Número y calle Ciudad/Código Postal Teléfono NIÑOS EN ESTE CASO: Nombre: Nombre: Nombre: Nació: Nació: Nació: Con quien vive: Con quien vive: Con quien vive: NO. DE CASO PADRE MADRE MADRE Origen étnico de la madre: Nombre Número y calle Ciudad/Código Postal Teléfono (celular) (Trabajo) (celular) Si No Necesita Intérprete: No En propia persona ABOGADO DE LA MADRE Nombre Número y calle Ciudad/Código Postal Teléfono Dirección Electronica En propia persona PROBLEMAS FAMILIARES: Descuido Infantil Abuso físico de niños CPS Investigación Abuso Sexual de Niños Drogas o Alcohol Violencia entre los padres Se movió lejos Salud Mental de los padres Orden de Restricción/estado Otro FL016SP FAMILY COURT SERVICES INTAKE SHEET - SPANISH (Optional Form) Rev. 3/11 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com
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