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Complaint Form (Spanish) NJBOS-20S - New Jersey
| Complaint Form (Spanish) Form. This is a New Jersey form and can be used in Securities Blue Sky Secretary Of State . |
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State of New Jersey OFFICE OF THE ATTORNEY GENERAL DEPARTMENT OF LAW AND PUBLIC SAFETY DIVISION OF CONSUMER AFFAIRS BUREAU OF SECURITIES P.O. BOX 47029 153 HALSEY STREET NEWARK, NEW JERSEY 07101 (973) 504-3600 EMAIL: AskBureauofSecurities@dca.lps.state.nj.us Por favor, tenga en cuenta que cualquier informacin que usted provea en este formulario de quejas puede estar sujeta a serrevelacin pblica. Si se hace una investigacin sobre el asunt o, la informacin estar abierta al pblico solamente despu sque la investigacin haya sido terminada. Usted tambin est a visado que el formulario de quejas en su totalidad es un "documento del gobierno", que el Bureau de Valores puede estar obligado a proveer a cualquiera que lo pida de acuerdo conla ley "Acta de Documentos Abiertos al Pblico" (Open Public Record Act or OPRA). Queja Reportada por: Queja Reportada en contra de: NOMBRE: _______________________________________ NOMBRE DE LA COMPAA : __________________________ DIRECCIN : _____________________________________ DIRECCIN : ____________________________________ CIUDAD: _______________________________________ CIUDAD: _______________________________________ ESTADO: _______________CDIGO POSTAL: __________ ESTADO: _______________CDIGO POSTAL: __________ TELFONO EN CASA: _______________________________ TELFONO (1):___________________________________ (incluya cdigo de rea) (incluya cdigo de rea) TELFONO EN EL TRABAJO: __________________________ TELFONO (2):___________________________________ (incluya cdigo de rea) (incluya cdigo de rea) CORREO ELECTRNICO : _____________________________ El Bureau de Valores investiga quejas en contra de individuos y firmas q ue venden valores o dan consejos de inversiones, as comotambin a compaas que dan inversiones de valores. El Bureau t iene el poder de tomar accin administrativa o pleitos de leyes civil espara aplicar la inscripcin, y las provisiones en contra del fraude d el Acta de Valores Uniformes de Nueva Jersey. El Bureau puedereferir algunos casos a que se procesen en la corte. 1. Clase de compaa (si se sabe). Por favor marque en la caja apro piada: Compaa de Valores de Bolsa Compaa Consejera de Inversiones Compaa de Planeamiento de Financias Otro (especifique):______________________________ 2. Nombre y titulo de los agentes y empleados de la compaa con la q ue usted negoci:______________________________ ________________________________________________________________________ ____________________________ Si lo sabe, clase de designacin profesional usada: Agente de Bolsa Consejero de Inversiones Otro (especifique):_________________________________3. Como se inici la solicitacin: Telfono Correo Seminario Otro (especifique):_________________________________ Por favor contine en la pgina siguiente No escriba debajo de esta lnea Da recibido:___________________________ Caso: ___________________ Investigador:____________________ Estatus N:_____________________________ Datos: ________________________________ American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com<<<<<<<<<********>>>>>>>>>>>>> 24. Clase de inversin envuelta en su queja: Capital Bonos Inversin Mobiliaria Sociedad limitada Otro (especifique):_____________________________ 5. Recibi un prospectus cuando compr la inversin? S No 6. Ha contactado la compaa acerca de su queja? S No Si su respuesta es S ponga el nombre y la direccin de la s personas con las que usted se comunic: Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Direccin:_____________________________________ Direccin:____________________________________ Ciudad:_______________________________________ Ciudad: _______________________________________ Estado:________________Cdigo Postal:__________ Estado:________________Cdigo Postal:__________ 7. Ha contactado otra autoridad reguladora o una agencia de enforzamien to de leyes acerca de su queja? S No Si su respuesta es S ponga el nombre y la direccin de lo s que usted ha contactado: Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Direccin:_____________________________________ Direccin:____________________________________ Ciudad:_______________________________________ Ciudad: _______________________________________ Estado:________________Cdigo Postal:__________ Estado:________________Cdigo Postal:__________ 8. Escriba los acontecimientos de su queja en el orden que sucedieron. Escr iba a mquina o imprima claramente. Use pginas adicionales si es necesario. Adjunte copias (NO ORIGINALES) de documen tos, como su cuenta mensual, confirmaciones de ventas y compras, correspondencia, y cualquier otro documento que sea re velante. ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________ 9. La cantidad de dinero envuelta en esta queja es: $____________. 10. Los fondos usados para investir fueron originalmente sacados de: Ahorros, Cuenta Corriente Certificado de Deposito IRA/ Cuenta de Retiro Ganancias de otra Inversin Ganancias de Seguro o Cuenta de Dinero del Mercado Otro (especifique):______
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