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Revocation Of Authorization For Release Of Information-Payments 1A005 - Texas
| Revocation Of Authorization For Release Of Information-Payments Form. This is a Texas form and can be used in Child Support Attorney General Statewide . |
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GREG ABBOTT Attorney General Vea Español al Otro Lado IMPORTANT INSTRUCTIONS The REVOCATION OF AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION OR PAYMENTS form (1A005) is used to revoke a previously executed AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION OR PAYMENTS form (1A004) which authorized a third party to have access to your case information. This means that any previously designated third party will no longer be able to obtain information about your case. To revoke an authorization, please complete the enclosed form and return it to the following address: Texas Child Support Disbursement Unit (TxCSDU) P.O. Box 659791 San Antonio, TX 78265-9791 If you have any questions, please call 1-800-252-8014. April 2012 Instructions for Form 1A005 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com GREG ABBOTT Procurador General See other side for English INSTRUCCIONES IMPORTANTES El formulario de ANULACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN O PAGOS (1A005) es usado para anular el formulario de AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN O PAGOS (1A004) completado previamente. El formulario 1A004 autoriza a una tercera persona a tener acceso a información sobre su caso. Esto significa que cualquier persona designada previamente a tener información sobre su caso ya no tendrá acceso al mismo. Para anular una autorización, por favor complete el formulario y envíelo a la siguiente dirección: Texas Child Support Disbursement Unit (TxCSDU) P.O. Box 659791 San Antonio, TX 78265-9791 Si tiene alguna pregunta, por favor llame al 1-800-252-8014. April 2012 Instructions for Form 1A005 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com REVOCATION OF AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION OR PAYMENTS Print your current name: Other names you have used: Name of the other party in the case: Names of all children on this case: OAG Case Number (10 digit number included in OAG correspondence about this case): Phone number where you can be contacted: ( ) home work cell relative or friend By submitting this completed, signed, and dated form, I am instructing the Office of the Attorney General (OAG) to do the following: (You must place your initials before each item that applies.) Revoke my authorization to release information or records on my case (OAG number given above) Do not release any information or records to the following person. (initials) ( ) Name Address City Phone number State Zip I understand that information or records will no longer be sent to the above named person unless I submit another Authorization for Release of Information or Payments form. Revoke my authorization to send payments to another person. Do not send anymore payments to the following person: (initials) ( ) Name Address City Phone number State Zip I understand that payment will no longer be sent to the above named person unless I submit another Authorization for Release of Information or Payments form. I understand that the Office of the Attorney General of Texas is not responsible for disputes between the listed party and me as a result of this arrangement. (Please note the date of your signature is required.) ________________________________________________ Signature Date (required) Address , American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com City, State, ZIP May 2009 Form 1A005e American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com REVOCACIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN O ENVIAR PAGOS Escriba su nombre actual: Otros nombres que ha usado: Nombre de la otra parte en el caso: Nombres de todos los niños en el caso: Número de caso de la Procuraduría (son 10 dígitos y aparece en todas las cartas del caso): Teléfono al que podemos llamarle: ( ) casa trabajo celular familiar o amigo Al presentar este formulario llenado, firmado y fechado, pido a la Procuraduría General hacer lo siguiente: (Escriba sus iniciales junto a cada instrucción que aplica.) Revocar mi autorización para divulgar información o archivos de mi caso (el número que escribió arriba) No entregar información o archivos a la siguiente persona: (initials) ( ) Nombre Dirección Ciudad Teléfono Estado Código postal Entiendo que ya no se enviará información o archivos a la persona que se nombra arriba a menos que yo presente otro formulario de Autorización para divulgar información o entregar pagos. Revocar mi autorización para enviar pagos a otra persona. No enviar ningún pago más a la siguiente persona (initials) ( ) Nombre Dirección Ciudad Teléfono Estado Código postal Entiendo que ya no se enviarán pagos a la persona que se nombra arriba a menos que yo presente otro formulario de Autorización para divulgar información o enviar pagos. Entiendo que la Procuraduría General de Texas no es responsable de los desacuerdos que surjan entre la parte nombrada y yo como resultado de este arreglo. (Se requiere la fecha de su firma.) ________________________________________________ Firma Fecha (requerida) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Dirección , Ciudad, Estado, Código postal May 2009 Form 1A005s American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com
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