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Request For Reconsideration (Spanish) 2223s - Oregon
| Request For Reconsideration (Spanish) Form. This is a Oregon form and can be used in Request For Review Of Decision Or Resolution Of Dispute Workers Comp . |
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Petici n para Reconsideraci n Si necesita ayuda llenando este formulario, comunquese con la Seccin de Revisin de Apelaciones (Appellate Review Unit) al (503) 947-7816. Trabajadores tambien pueden consultar con la oficina del Ombudsman para Trabajadores Lastimados al (503) 378-3351 o al (800) 927- Workers Compensation Division 350 Winter St. NE, Room 27 1271, antes de firmar este formulario. Por favor enve una copia completa y firmada de este Salem, OR 97301-3879 formulario e incluya cualquier documento que usted desee que sea considerado. Si usted est representado por un abogado, por favor incluya un acuerdo vlido de anticipo de honorarios. Request for Reconsideration For assistance in completing this form, contact the Appellate Review Unit, (503) 947-7816. Workers may also wish to consult the Ombudsman for Injured Workers, (503) 378-3351 or (800) 927-1271, before signing this form. Please send a completed and signed copy of this form and include any documents you would like considered. If you are represented by an attorney, please include a valid, signed retainer agreement. Identificaci n de la reclamaci n (Claim identification) Nombre del trabajador (Workers name): No. de la WCD (WCD no.): Fecha de la lesin (Date of injury): Direccin (Address): SSN del trabajador (Workers SSN): No. de reclamacin de la aseguradora (Insurer claim no.): No. de telfono (Phone no.): Nombre de la aseguradora (Insurer name): Abogado del trabajador (si lo hay) (Workers attorney, if any): Abogado de la aseguradora (si la hay) (Insurers attorney if any): Direccin (Address): Direccin (Address): No. de telfono (Phone no.): No. de telfono (Phone no.): Reconsideraci n de la clausura (Marcar todas las casillas que correspondan.) (Reconsideration of closure Check all boxes that apply.) Yo solicito reconsideracin de (I request reconsideration of the): Aviso de Clausura (Notice of Closure) fechado (dated): Aviso de Clausura corregido (Corrected Notice of Closure) fecha(s) (dates): Necesito ayuda en otro idioma. Por favor indique el idioma: (I have special language needs. Please identify your language need.) He recibido pago de la suma total del pago de mi incapacidad permanente. (I have received a lump sum payment of my permanent disability award.) Estoy iniciando este pedido por telfono. Persona solicitando la reconsideracin: (I am initiating this request by phone. Person requesting reconsideration:) Solicitar una declaracin jurada. (Ver la Seccin de Instrucciones, trminos, y definiciones.) (I will be scheduling a deposition. See Instructions, terms, and definitions.) Continuar en la siguiente pgina (Continued on next page) <<<<<<<<<********>>>>>>>>>>>>> 2 Temas (Issues) S No Instrucciones: Indique todos los temas que especificamente desea abordar. S significa que se opone a ese aspecto de la clausura de (Yes No) reclamacin. (Directions: Check all issues you specifically want addressed. Yes means you object to that aspect of the claim closure.) 1. La reclamacin se clausuro prematura o inapropiadamente (no estaba mdicamente estacionario o no fue conforme a la ley), para temas relacionados con: (The claim was closed prematurely or improperly (not medically stationary or not in accordance with the law), for issues related to:) rechazo de una causa contribuyente no asistir a un examen de clausura principal (failure to attend a closing exam) (major contributing cause denial) la aseguradora no obtuvo o no uso una decisin de impedimento no obtener tratamiento de mi mdico primario. Consultar ORS 656.245(2)(b)(B) (failure to seek medical treatment) (insurer failed to obtain or use impairment findings from my attending physician. See ORS 656.245(2)(b)(B)) Otro explique: Other explain: 2. No estoy de acuerdo con la fecha de la decisin de mdicamente estacionario o de la clausura reglamentaria del Aviso de Clausura. La fecha correcta es: (I disagree with the medically stationary or statutory closure date on Notice of Closure. Correct date:) 3. No estoy de acuerdo con las fechas de incapacidad temporal que figuran en el Aviso de Clausura. La fecha correcta es: (I disagree with the temporary disability dates shown on the Notice of Closure. Correct dates:) 4. No estoy de acuerdo con la decisin de impedimento usada para determinar mi incapacidad permanente. (Si la respuesta es S, se realizar un examen con un rbitro mdico o una revisin del archivo. Ver la seccin de Instrucciones, trminos, y definiciones.) (I disagree with the impairment findings used to determine permanent disability. If Yes, a medical arbiter exam or record review shall be scheduled. See Instructions, terms, and definitions.) 5. La informacin usada para determinar incapacidad permanente fue incorrecta, incompleta o no es clara. Estoy suministrando informacin adicional o pruebas mdicas de mi mdico primario para aclarar el archivo. Ver ORS 656.268(6)(a)(B). (The information used to determine permanent disability was incorrect, incomplete, or unclear. I am providing additional information or medical evidence from my attending physician to clarify the record. See ORS 656.268(6)(a)(B).) 6. No estoy de acuerdo con la clasificacin de incapacidad parcial permanente predeterminada por la aseguradora. (I disagree with the insurers rating of scheduled permanent partial disability.) 7. No estoy de acuerdo con la clasificacin de incapacidad parcial permanente no predeterminada por la aseguradora en relacin a: (I disagree with the insurers rating of unscheduled permanent partial disability as it pertains to:) A. impedimento permanente (Permanent impairment) B. Edad, educacin, adaptabilidad (Age, education, adaptability) Tema(s) adicionales. Si la respuesta es S, describir detalladamente en otra hoja. 8. (Additional issue(s). If Yes, describe in detail on a separate sheet.) Aviso al Trabajador: Una reconsideracin consiste en la revisin de toda la orden y puede resultar en la disminucin o aumento de sus beneficios. Debe enviar su solicitud por correo, fax, entregarla personalmente o hacer el pedido por telfono en un plazo de 60 das a partir del Aviso de Clausura conforme a OAR 436-030-0005 (5). Debe enviar a la aseguradora una copia de esta solicitud al igual que todos los otros documentos. Aviso a las Partes: El trabajador o la aseguradora puede corregir la informacin del archivo si es errnea. Tambin se pueden presentar pruebas mdicas que el mdico primario debera haber incluido en el momento de la clausura pero no lo hizo (ORS 656.268). Este es el nico proceso de recons
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