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Application For Crime Victim Benefits (Spanish) F800-042-999 - Washington
| Application For Crime Victim Benefits (Spanish) Form. This is a Washington form and can be used in Crime Victims Compensation Workers Comp . |
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Instrucciones para: Solicitud para beneficios para víctimas de crimen Víctimas: Si usted sufrió una lesión como resultado de un crimen complete: El formulario de lesión #1 Solicitantes: Si es familiar/amigo(a) de una víctima de homicidio complete: El formulario de homicidio #2 Loquenecesitasaberantesdesolicitarbeneficios: Serequiereuninformedepolicía:El crimen debe ser informado a una agencia de policía dentro de 12 meses del incidente o dentro de 12 meses a partir de la fecha en que el crimen pudo haber sido razonablemente informado. Firmarequerida:Usted debe firmar su solicitud completa o no podremos proceder. "Pagodeúltimorecurso:"Nuestro programa proporciona beneficios solamente después de que todos los recursos económicos (por ejemplo seguro médico, de automóvil o de vida) se hayan agotado. Fondoslimitados:Hay límites en cada tipo de beneficio que proporcionamos y nuestro programa solo puede pagar beneficios mientras que haya fondos disponibles para este programa. (Vea la ley RCW Título 7.68.070, Decreto para víctimas de crimen para más información). Cómollenarestasolicitud: 1. Busque nuestro formulario visitando www.Lni.wa.gov/Spanish/ClaimsIns/CrimeVictimsy escriba F800-042-999 en la casilla de Formularios. 2. Escriba su información, guárdela e imprima una copia. o imprima una copia en blanco y llénela claramente con un bolígrafo. 3. Firme su nombre completo con tinta en la casilladelafirma. 4. Envíela por correo o fax: Fax: 360-902-5333 Correo: Crime Victims, PO Box 44520 Olympia, WA 98504-4520 ¿Preguntas? Llámenos gratis al: 1-800-762-3716 Porquélepediremosinformaciónpersonalenesteformulario: Debido a que los cálculos de los beneficios se basan en: 1. Número de dependientes y estado civil. 2. Si tiene seguro de vida, automóvil o médico y 3.Situación laboral. Consejo: Dependiendo de los beneficios que solicite y antes de otorgarle beneficios, es posible que le pidamos documentos que comprueben legalmente su información. Loquesucederádespués: Le enviaremos una carta dentro de unos días para informarle que recibimos su aplicación. Si tenemos toda la información necesaria usted podrá tener una decisión de nosotros dentro de 30-60 días. F800-042-999 Instrucciones para la aplicación para víctimas de crimen 12-10 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Avisos Legales: Informaciónfalsa:Cualquierpersonaquesolicitebeneficiosbajoestetítuloqueintencionalmentedéinformaciónfalsarequeridaenunreclamoosolicitudbajoestetítuloseráculpablede undelitogravedeClaseCcuandodichoreclamoosolicitudinvolucreunacantidaddequinientosdólares($500)omás.Cuandodichoreclamoosolicitudinvolucreunacantidadmenor de$500,lapersonaqueentreguedichainformaciónseráculpabledeundelitomenor.RCW 51.48.020(2)RCW7.68.125(3) Seguropúblicooprivado:Losbeneficiospagaderosbajoestetítuloseránreducidosporla cantidaddeCUALQUIERotroseguropúblicooprivadodisponiblemenosunaporcióndelos honorariosycostosdeabogado,siloshubiere,incurridosporlavíctimaalobtenerrecuperación delasegurador.RCW7.68.130(1) "Seguro privado" significa CUALQUIER recurso de compensación o pago recibido de un seguro que usted haya pagado o que se le haya pagado a usted a nombre de la persona que causó sus lesiones. RCW 7.68.020(6) "Seguro público" significa CUALQUIER recurso (del estado o federal) de compensación o de pago recibido. RCW 7.68.020(6) F800-042-999 Instrucciones para la aplicación para víctimas de crimen 12-10 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Use esta hoja para ayudarlo a llenar las casillas 1 a 29 de la Solicitud para beneficios para víctimas de crimen: Formulario de lesión #1. Recuerde marcar la casilla que dice "Spanish" en la parte de arriba del formulario. Por favor escriba cuidadosamente y claramente. ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE EN FORMA LEGIBLE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nombre de la víctima (Primero, segundo, apellido) Fecha de nacimiento (mes, día, año) No hay una pregunta # 3 en este formulario Número de seguro social # de teléfono residencial Sexo (marque uno) Masculino o Femenino Dirección residencial Ciudad Estado Código postal Teléfono para mensajes Estado civil (marque uno) Casado(a) Viudo(a) Separado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Pareja doméstica registrada. Dirección postal (si es diferente a la dirección residencial) Ciudad Estado Código postal Nombre del cónyuge Nombre de la persona que está llenando esta solicitud (si es diferente) Dirección postal (si es diferente) Parentesco con la víctima Ciudad Estado Código postal Hijos dependientes. Incluya hijos que aún no han nacido, estimando las fechas de nacimiento. Los beneficios estarán basados, en parte, en el número de niños dependientes legales. Si no tiene custodia legal, complete la casilla 14. Nombre, Parentesco, Custodia legal (marque uno) SÍ NO Fecha de nacimiento (mes, día, año) Nombre del tutor legal de los niños Dirección del tutor legal de los niños Ciudad Estado Código Postal Nombre de la persona con la que podemos comunicarnos (si no quiere que nos comuniquemos con usted en su casa) Número de teléfono ¿Tiene usted una discapacidad? (marque uno) SÍ NO ¿Fue causada por un crimen? (marque uno) SÍ NO ¿Quién lo refirió a nuestro programa? (marque uno) Policía Oficina del procurador Testigos de víctimas Hospital Otro: ¿Para qué clase de beneficios está aplicando? (marque todos los que se apliquen) Médico/dental Tratamiento de salud mental Consejería debido al dolor Pérdida de salario de la víctima Gastos de funeral Otro: Fecha de empleo de la víctima desde hasta Último día trabajado (mes, día, año) Tarifa de pago en este trabajo Escriba la cantidad en dólares $ (marque uno) Hora Semana Día Mes Horas por día Días por semana 23. Ingresos adicionales (Promedio diario) $ (marque todos los que se apliquen) Trabajo a destajo/por pieza Propinas Comisiones Bonificaciones 24. ¿Estaba usted trabajando en la fecha de la lesión? (marque uno) SÍ NO 25. ¿Ha regresado usted a trabajar? (marque uno) SÍ NO Si su respuesta es sí, fecha en que regresó (mes, día, año) 26. ¿Se le pagó permiso de ausencia por enfermedad o seguro por discapacidad? (marque uno) SÍ NO Si su respuesta es sí ¿Durante cuál período? Desde: Hasta: 27. En el día que usted se lesionó ¿estaba su empleador contribuyendo al seguro médico/dental y/o de la vista de su familia? (marque uno) SÍ NO 28. Nombre de la empresa de su empleador Número de teléfono del representante del empleador Dirección del empleador Ciudad Estado Código postal 29. Su proveedor deberá cobrarle a su seguro primario primero. Todos los recu
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