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Occupational Disease Work History (Spanish) F242-071-999 - Washington

Occupational Disease Work History (Spanish) Form. This is a Washington form and can be used in Claims Workers Comp .
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Department of Labor and Industries PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291 ENFERMEDAD OCUPACIONAL E HISTORIA LABORAL Nombre Número del reclamo Formulario de información de enfermedad ocupacional Este formulario debe completarse si el reclamo no ha resultado de un accidente específico. Una enfermedad ocupacional es una condición causada por tareas o condiciones del trabajo durante un período de tiempo. Para que un reclamo de enfermedad ocupacional sea permitido, debe existir lo siguiente: · Evidencia médica que respalde los hallazgos médicos objetivos de que la enfermedad existe. · Opinión médica de que el diagnóstico ha sido causado más probablemente que no por actividades de trabajo. · Documentación de que la enfermedad fue causada por el trabajo en vez de las condiciones de vida diarias o por todo el empleo en general. Requerimos que este formulario se complete para decidir si el reclamo es permitido y para determinar cuál(es) trabajo(s) contribuyeron a la condición diagnosticada. Instrucciones para el trabajador · · · · · Complete la Información del trabajador y la Historia laboral. Incluya todos sus empleos actuales y anteriores. Proporcione tanto detalle como sea posible sobre el/los empleo(s) y sus tareas de trabajo. La información incorrecta o incompleta puede demorar nuestra decisión. Si no completa y somete este formulario su reclamo puede ser rechazado. Información del trabajador ¿Cuáles son sus síntomas? ___________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ ¿Cuándo notó estos síntomas por primera vez? ____/____/____ ¿Qué estaba haciendo cuando estos síntomas comenzaron? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ ¿Ha habido algún cambio reciente en sus tareas de trabajo que afectaron sus síntomas? Sí NO Si su respuesta es sí, por favor describa: __________________________________________________________ __________________________________________________________ ¿Ha visitado un proveedor anteriormente por estos síntomas? SÍ NO Si su respuesta es sí: Nombre del proveedor: ___________________ Fecha/Año de la visita: _______________________________ Dirección/Ciudad/Estado del proveedor __________________ __________________________________________________ Si su respuesta es sí, complete el formulario para autorizar la entrega de sus récords médicos. ¿Ha presentado reclamos para esta condición anteriormente? SÍ NO Si su respuesta es sí, por favor liste los estados y los números de reclamo: Estado: Número de reclamo: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ Otras actividades ­ Complete lo siguiente para las actividades que hace actualmente o que ha hecho en el pasado. Deportes ­ clase ___________________________hrs. por día: ____ días por semana: ____ Desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____ hrs por día: ____ días por semana: ____ Desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____ Instrumentos musicales ­ clase ___________ hrs por día: ____ días por semana: ____ Desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____ Carpintería/Construcción/Pintura/Jardinería hrs por día:____ días per semana: ____ Desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____ Computadoras, uso del teclado, juegos, hrs por día: ____ mensajes de texto, etc. días por semana:____ Desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____ Automóvil/Reparación de motores, armas de fuego, herramientas eléctricas, etc. hrs por día: ____ días por semana:____ Desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____ Costura, tejido, Crochet, artesanías, etc. Otro ­ describa:_______________________________________________________________________________hrs por día: ____ Desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____ días por semana: ____ F242-071-999 occupational disease and work history 12-2010 -1American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Nombre Número de reclamo For LNI use Historia laboral ­ Incluya todos los empleos. Haga una copia de esta página si necesita más espacio. Empleo actual o anterior: ________________________________________ Título del puesto: ____________________________________________ Fechas de empleo: Desde ____/____/____ Hasta ____/____/____ Número de teléfono: _______________________ Dirección:__________________________________________________ Ciudad/estado: _____________________________________________ ¿Hubo alguna interrupción de más de dos meses entre este trabajo y su trabajo anterior? Sí No Si la respuesta es sí, por favor explique brevemente: ______________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Marque la(s) condición(es) específicas del trabajo que usted cree que le causaron sus síntomas: Tareas de trabajo Hrs por día Días por semana Empujar/jalar _________ _________ Uso de herramientas vibratorias _________ _________ Arrodillarse _________ _________ Extender las manos arriba de la cabeza _________ _________ Pizcar _________ _________ Teclear _________ _________ Levantar/cargar _________ _________ Otras tareas repetitivas ________ _________ ________________________________________________ Marque la(s) condición(es) específicas del trabajo que usted cree que le causaron sus síntomas: Tareas de trabajo Hrs por día Días por semana Empujar/jalar _________ _________ Uso de herramientas vibratorias _________ ________ Arrodillarse _________ _________ Extender las manos arriba de la cabeza _________ _________ Pizcar _________ _________ Teclear _________ _________ Levantar/cargar _________ _________ Otras tareas repetitivas _________ _________ ________________________________________________ Marque la(s) condición(es) específicas del trabajo que usted cree que le causaron sus síntomas: Tareas de trabajo Hrs por día Días por semana Empujar/jalar _________ _________ Uso de herramientas vibratorias _________ ________ Arrodillarse _________ ________ Extender las manos arriba de la cabeza _________ _________ Pizcar _________ _
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