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Occupational Disease Work History (Spanish) F242-071-999 - Washington

Occupational Disease Work History (Spanish) Form. This is a Washington form and can be used in Claims Workers Comp .
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Department of Labor and Industries Claims Section PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291 HISTORIAL DE TRABAJO Y DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL Nombre Número del reclamo Historial de Enfermedad Ocupacional ¿Por cuál condición médica está presentando este reclamo? ¿Cuándo fue la primera vez que su doctor le mes / año informó que sus síntomas están relacionados ¿Se ha realizado exámenes médicos por estos síntomas? con su trabajo? Nombre del doctor que le informó que sus síntomas están relacionados con su trabajo: (use letra de imprenta) Dirección Ciudad ¿Cuándo notó estos síntomas por primera vez? ¿Ha visitado a algún otro doctor por estos síntomas? ¿Cuáles son sus síntomas? mes / año Sí Sí No No Estado Código Postal Por favor complete los formularios adjuntos para autorizarnos a obtener su historial médico. ¿Completó y adjuntó el formulario de autorización? Sí ¿Qué tipo de trabajo realiza que usted cree que le causó sus síntomas?: No Si no completa la autorización, puede causar demoras o hasta el rechazo de su reclamo. Fecha de comienzo en el primer empleo mes / año que cree que le causó los síntomas. ¿Qué actividades realizaba en el trabajo que usted cree que le causaron sus síntomas? (Por favor marque todas las opciones pertinentes) Agarrar o Apretar Actividades intensas Jalar Empujar Estar arrodillado Extender la mano arriba de la cabeza Herramientas usadas Retorcer con Funciones repetitivas (describa) Otra (describa) Historial de Trabajo Por favor empiece con su trabajo más RECIENTE y continúe CON EL ANTERIOR hasta llegar a su primer trabajo Incluya todos sus empleos actuales y anteriores. Haga lo posible por poner las fechas exactas. Debe incluir cualquier interrupción en su historial de trabajo. Nombre del negocio del empleador Dirección del empleador Ciudad Estado Código Postal Título del puesto Número de teléfono del empleador Fechas de empleo: Desde (mes/año) Hasta (mes/año) ¿Cuántas horas por semana estaba realizando la actividad que cree que le causó sus síntomas? horas Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cuánto tiempo por día realizaba cada actividad aproximadamente Indique cualquier interrupción en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente. La razón de la interrupción: Desde (mes/año) Hasta (mes/año) Nombre del negocio del empleador Dirección del empleador Ciudad Estado Código Postal Título del puesto Número de teléfono del empleador Fechas de empleo: Desde (mes/año) Hasta (mes/año) ¿Cuántas horas por semana estaba realizando la actividad que cree que le causó sus síntomas? horas Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cuánto tiempo por día realizaba cada actividad aproximadamente Indique cualquier interrupción en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente. La razón de la interrupción: Desde (mes/año) Hasta (mes/año) (mes/día/año) Página 1 de Fecha: Certifico que a mi entender, la información es correcta y verdadera Firma: American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com F242-071-999 occupational disease work history 10-05
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