New York > Workers Compensation
Claimants Authorization To Disclose Workers Compensation Records (Spanish) OC-110AS - New York
| Claimants Authorization To Disclose Workers Compensation Records (Spanish) Form. This is a New York form and can be used in Workers Compensation . |
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100 Broadway State Office Building 295 Main Street 44 Hawley Street Menands 935 James St. 130 Main Street W. Suite 400 ALBANY 12241 BINGHAMTON 13901 BUFFALO 14203 ROCHESTER 14614 SYRACUSE 13203 (866) 802-3604 NYC(800)877-1373 / Hemp.(866)805-3630 / Haup.(866)681-5354 / Peek.(866)746-0552 (866) 750-5157 (866) 211-0644 (866) 802-3730 (866) 211-0645 CORREO CENTRALIZADO (para las oficinas de distrito de la ciudad de Nueva York, Hempstead, Hauppage y Peekskill PO Box 5205 Binghamton, NY 13902-5205 Estado de Nueva York JUNTA DE COMPENSACIÓN OBRERA AUTORIZACIÓN DE RECLAMANTE PARA PERMITIR ACCESO A EXPEDIENTES ANTE LA JUNTA (De acuerdo a sección 110-a de Ley de Compensación Obrera) FAVOR LLENAR TODOS LOS APARTADOS. FORMA INCOMPLETA RETRASA EL PROCESO. Nombre Reclamante Seguro Social Reclamante Número Caso y Fecha Accidente WCB DB DISCRIMINACIÓN Si autorización de relevo incluye otros casos, identifica abajo por número caso wcb/db/dc y o fecha accidente(s). SE LE PROHIBE AL RECLAMANTE AUTORIZAR RELEVOS DE INFORMACIÓN ANTE LA JUNTA A POSIBLES FUTUROS PATRONOS O PARA EVALUAR CAPACIDAD DE TRABAJO. INSTRUCCIONES: Someta original a la Junta de Compensación Obrera y retenga copia para su expediente. Autorizaciones para acceso a expedientes para algunos fines no es valido por ley. Vea extractos de sección 110-a WCL al dorso de esta forma. Esta autorización es válida hasta que sea revocada por el reclamante. El reclamante puede revocar esta autorización en cualquier momento al notificar por escrito a la Junta de Compensación Obrera. ESTA AUTORIZACIÓN NO PERMITE ACCESO POR eCASE. De acuerdo a la Sección 110-a de la ley de Compensación Obrera, YO ___________________________, nombre reclamante afirmo que soy la persona cuyo nombre aparece como reclamante en el caso arriba indicado y que autorizo a la Junta a discutir mi expediente arriba mencionado y a proveer una copia del expediente arriba mencionado a __________________________________________________________________________, Nombre de persona especifica, Corporación, Asociación, o Entidad Pública o Privada en____________________________________________________________________________________. dirección Yo entiendo que quien solicite este relevo podrá ser requerido por la Junta a pagar una tarifa por las copias de estos expedientes. _________________________________ ___________________ Fecha Firma Reclamante (en tinta) El no proveer la información requerida en esta forma no provocará su denegación, pero retrasará el procesamiento de su solicitud. El proveer su seguro social le permite a la Junta hacer una determinación rápida sobre su requerimiento. Requerido por Presidente Junta Compensacion Obrera OC-110AS (1-11) www.wcb.state.ny.us American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Sección 110-a Ley de Compensación Obrera: 3. Autorización individual. A pesar de las restricciones en la revelación de información especificadas en el apartado uno de esta sección , una persona que tiene expediente en la Junta puede autorizar el relevo , examen o publicación de su expediente a una persona especifica que en otras circumstancias no estaría autorizada a recibir ese expediente, si somete una autorización escrita en una forma que la Junta diseñe para esos fines o por un requerimiento original notarizado autorizando especificamente a la Junta a divulgar el expediente a esa persona. Sin embargo, de acuerdo con la sección ciento veinticinco de este artículo, ningun requerimiento para permitir la revelación de información a posibles futuros patronos sera válida. Tampoco será válido ningun requerimiento de relevo de información que tenga el proposito de demostrar aptitud o capacidad para ser empleado. Será ilegal el considerar con el proposito de determinar elegibilidad para obtener un beneficio o como base para alguna acción relacionada con el empleo, el que un individuo no provea las autorizaciones de relevo contempladas en este inciso. 4. Será ilegal el que una persona que ha obtenido copias de un expediente o información que identifique a algún individuo con un expediente de la Junta que lo comparta o revele a cualquier persona no autorizada a recibir esta información. 5. Cualquier persona que a sabiendas y con intención obtenga expendientes de la Junta de Compensación Obrera simulando ó en cualquier forma violando esta sección estará incurriendo en un delito menos grave clase A y de ser encontrado culpable podrá ser condenado a pagar una multa no mayor de mil dolares. 6. En adición o en vez de cualquier procedimiento criminal disponible bajo esta sección, donde exista una violación de esta sección, el Procurador general representando al Estado de Nueva York podrá recurrir a cualquier tribunal con jurisdicción para emitir un interdicto que despues que se notifique al demandado con cinco dias de antelación lo obligue a desistir o descontinuar la violación; y si se demuestra a satisfacción del tribunal que el demandado ha violado esta sección un interdicto podrá ser emitido por dicho tribunal prohibiendo cualquier violación adicional sin tener que requerir prueba de que alguien ha sido perjudicado. En cualquiera de estos procedimientos el tribunal podrá aceptar requerimientos del Procurador General como lo dispone el parrafo seis subdivision (a) de la sección ocho mil trecientos tres de las leyes y reglas de procedimiento civil y ordenar restitución. En cualquier momento que el tribunal determine que ha ocurrido una violación de esta sección, podrá imponer una penalidad civil de no mas de quinientos dolares por la primera violación y no mas de mil dolares por la segunda y subsiguientes violaciones dentro de un periodo de tres años. En relación al cumplimiento de lo aqui dispuesto se autoriza al Procurador General a recopilar prueba y hacer determinaciones de hechos y emitir citaciones de acuerdo a las leyes y reglamentos de procedimiento civil. OC-110AS (1-11) Dorso American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com
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