Personal Information Sheet (Confidential) {ADM-274}

SDSC ADM-274 (Rev. 9/11) PERSONAL INFORMATION SHEET (CONFIDENTIAL) INFORMACI323N PERSONAL (CONFIDENCIAL) SUPERIOR COURT OF CALIFORNIA, COUNTY OF SAN DIEGO CENTRAL DIVISION, CENTRAL COURTHOUSE, 1100 UNION ST., SAN DIEGO, CA 92101 CENTRAL DIVISION, HALL OF JUSTICE, 330 W. BROADWAY, SAN DIEGO, CA 92101 CENTRAL DIVISION, KEARNY MESA, 8950 CLAIREMONT MESA BLVD., SAN DIEGO, CA 92123 EAST COUNTY DIVISION, 250 E. MAIN ST., EL CAJON, CA 92020 NORTH COUNTY DIVISION, 325 S. MELROSE DR., VISTA, CA 92081 SOUTH COUNTY DIVISION, 500 3RD AVE., CHULA VISTA, CA 91910 FOR COURT USE ONLY IN THE MATTER OF / EN LA CAUSA DE PLAINTIFF(S) /PETITIONER(S) / DEMANDANTE DEFENDANT(S)/RESPONDENT(S) / ACUSADO(S)/DEMANDADO(S) PERSONAL INFORMATION SHEET (CONFIDENTIAL ) INFORMACI 323 N PERSONAL ( CONFIDENCIAL ) CASE NUMBER / N 332 MERO DE LA CAUSA You have been ordered to pay the court fee(s), fine(s), and/or cost(s). The following information is required for court purposes and will be kept confidential. Print your current information below. It is your responsibility to inform the court of any changes to your name and/or mailing address within 10 days of any change(s). Se le ha ordenado que le pague al tribunal, cuotas, multa(s) y/o costas. El tribunal exige la siguiente informaci363n que se mantendr341 confidencial. Llene los datos con letra de molde. Usted es responsable de mantener informado al tribunal de cambios de nombre y/o domicilio dentro del los 10 d355as del cambio. Last Name/Apellido Paterno: First Name/Nombre: M.I./Inicial: Mailing Address/Domicilio para recibir correo: City/Ciudad: State/Estado: Zip Code/C363digo Postal: Telephone Number/N372mero de Tel351fono: ( ) (home/hogar) ( ) (work/trabajo) ( ) (cell/celular) Driver License Number/N372mero de Licencia de Manejo: State/Estado: Date of Birth/Fecha de Nacimiento: Social Security Number/N372mero de Seguro Social: - - Date/Fecha: Signature/Firma NOTICE Failure to pay court fee(s), fine(s), and/or cost(s) may result in a legal action being initiated to collect overdue payments. The information contained on this form, including Social Security number, may be used by the court or the court222s collection agency as an aid in identification should it become necessary to pursue collection of any unpaid fee, fine, or cost. AVISO Se va a tomar acci363n legal para cobrarle si se atrasa en los pagos de las cuotas, multas o costas. La informaci363n que se encuentra en este documento, incluyendo el N372mero de Seguro Social, puede ser usada por el tribunal o por la agencia de cobros para agilizar la identificaci363n, si es que fuera necesario para entablar el proceso para cobrar las cuotas, multas o costas que no se han pagado. www.FormsWorkFlow.com